АНКЕТА-ОПРОСНИК
1. Укажите, пожалуйста, Ваш:
а) пол
б) возраст
в) профессию
2. На Ваш взгляд алкоголизм это:
а) болезнь
б) увлечение спиртными напитками
в) дурная, вредная привычка
г) обыкновенная привычка, не хуже остальных
3. Наиболее уязвимой категорией, подверженной алкоголизму, являются:
а) подростки
б) женщины
в) мужчины
4. Согласны ил Вы с тем, что алкоголь пагубно влияет на здоровье?
а) да, совершенно верно
б) да, в какой-то мере
в) нет, если у человека крепкое здоровье пара рюмок ему не повредит
г) не знаю
5. Ваше отношение к алкоголю:
а) это яд, отравляющий организм
б) средство для расслабления, отдыха
в) слабость для ненормальных людей
6. Можете ли вы совсем отказаться от алкоголя:
а) не употребляю
б) думаю, что да
в) откажусь, если существует веская причина
г) нет, не думаю
7. Как часто на Ваш взгляд человек может употреблять алкогольные напитки?
а) по желанию, хоть каждый день
б) 1 раз в неделю, по выходным
в) 1-2 раза в месяц, по праздникам
г) 1 раз в полгода
д) никогда
8. В Вашем понимании алкоголик это:
а) больной человек, нуждающийся в лечении
б) пропащий человек без стимула в жизни
в) человек, настроение самочувствие которого зависит от принятия ал-
г) опасный для окружающих человек
9. Как Вы думаете, легко ли бросить «пить» для «пьющего» человека?
а) да, легко
б) довольно легко, если человек захочет
в) думаю, что трудно
г) трудно, практически невозможно
10. Считаете ли Вы, что алкоголик - это ненормальный человек?
а) да, считаю
б) нет, я так не считаю
в) не знаю
11. Если родители будущего ребенка употребляют алкоголь, то:
а) это повлияет на его дальнейшее развитие и он будет неполноценным
б) это не повлияет на развитие ребенка)
в) это поможет ребенку легко адаптироваться в обществе
г) я не знаю, что произойдет
12. Считаете ли Вы алкоголь обязательным атрибутом любого праздника?
а) да, считаю
б) необязательно, иногда возможно
в) нет, не считаю
13. С какими чертами характера у Вас ассоциируется слово «алкоголизм»?
а) безответственный, легкоранимый
б) заторможенный, замкнутый
в) веселый, общительный
г) раздражительный, неуравновешенный
14. Согласны ли Вы с тем, что алкоголь отрицательно влияет на умственные способности человека?
а) да, согласны
б) нет, абсолютно не согласен
в) не знаю
15. Каким спиртным напиткам Вы отдаете предпочтение?
а) только крепким (водка, коньяк и т.д.)
б) более слабым (вино, пиво, шампанское и т.д.)
в) в одинаковой мере и тем, и другим
г) не употребляю
16. Как Вы считаете, влияет ли уровень образования человека на употребление алкоголя?
а) да, пьют обычно малообразованные люди
б) может быть в какой-то степени
в) нет, не влияет
17. Согласны ли Вы с утверждением, что факт принятия алкоголя снижает производительность труда?
а) да, человек начинает работать хуже
б) может быть, в какой-то незначительной степени
в) нет, если человек знает свое дело, он все равно будет хорошо работать
г) не знаю
18. Если Вы иногда употребляете спиртные напитки, то делаете это:
а) для получения удовольствия
б) чтобы снять стресс
в) из-за скуки
г) чтобы быть как все, для свободного общения
д) не употребляю никогда
19. Ваш интерес к алкоголю появился:
а) из-за желания испытать новые ощущения
б) пример друзей, родственников старшего возраста
в) чтобы не быть «белой вороной» в компании
г) не употреблял
20. Считаете ли Вы, что доступность алкоголя влияет на уровень алкоголизации страны?
а) да, полностью с этим согласен
б) нет, все зависит от самого человека
в) не знаю
21. Почему человек начинает употреблять алкогольные напитки?
а) в соответствии с традициями, принятыми в обществе
б) из-за непонимания людей и отчуждения
в) как средство избавления от стресса и напряжения
г) спиртные напитки - это жизненная необходимость
22.В компании Вы употребляете спиртные напитки, потому что:
а) это необходимо для общения
б) так делают все
в) меня заставляют
г) не употребляю
23. Что по Вашему мнению способствует возникновению алкоголизма?
а) наследственный фактор
б) влияние ближайшего окружения
в) отсутствие «силы воли», слабохарактерность
24. С чем на Ваш взгляд связаны причины широкого распространения алкоголизма?
а) нечем заняться в свободное время
б) влияние старшего поколения
в) нестабильность экономической и политической обстановки
25. Дайте характеристику процессам, происходящим в стране:
а) переходные
б) негативные
в) скорее положительные
г) не замечаю каких-либо перемен
26. В каком возрасте Вы впервые сознательно попробовали спиртное?
а) до 14 лет
б) от 15 до 18 лет
в) от 18 до 21 года
г) после 2! года
д) никогда не пробовал
27. Впервые Вы попробовали спиртное:
а) чтобы быть как все
б) хотелось казаться взрослым
в) хотелось выделиться в компании
г) от скуки, безделья
д) не пробовал
28. Хватает ли Вам свободного времени?
а) да, вполне
б) не всегда
в) у меня абсолютно нет свободного времени
29. Предпочитаете ли Вы проводить свое свободное время:
а) дома, в окружении близких
б) вне дома
в) в одиночестве
г) в шумной компании
30. Чем Вы обычно занимаетесь в свободное время?
а) просто отдыхаю
б) читаю, смотрю телевизор
в) хожу в гости, принимаю гостей
г) занимаюсь спортом, своим хобби
31. Где Вы бывали за последние полгода?
а) посещали театр, музей, кинотеатр и т.п.
б) ходили на дискотеки, шоу-программы
в) посещали кафе, бары, рестораны
г) ни куда не ходили
32. Вы живете:
а) один
б) со своей семьей (жена/муж, дети)
в) с родителями
г) один ( а) с ребенком
33. Отношение в Вашей семье можно охарактеризовать как:
а) дружеские, теплые
б) скорее натянутые
в) мы часто ссоримся
г) бывают разные, иногда все хорошо, иногда мы ругаемся
34. Отношения с противоположнымполом у меня:
а) всегда складывались удачно
б) на меня часто обращают внимание
в) обычно на меня не обращают внимания
г) мне никогда не везет
35. Если Ваши дети (будущие дети) будут употреблять спиртные напитки, то:
а) я буду категорически против
б) если только очень редко, не возражаю
в) не вижу в этом ничего плохого
г) мне все равно, это их дело
36. Есть ли среди Ваших близких родственников алкоголики?
а) да
б) нет
в) не знаю
37. Как Вы считаете, можно ли помочь человеку, страдающему алкоголизмом ?
а) да, конечно
б) наверное нет
в) нет, это практически невозможно
г) не знаю
38. Знаете ли Вы, где можно пройти курс лечения от алкоголизма?
а) да
б) нет
в) имею очень слабое представление
39. Можете ли Вы назвать какие-либо акции по борьбе и профилактике алкоголизма, проводимые в Башкортостане за последнее время?
а) да, перечислите
б) нет, не знаю
40. Считаете ли Вы наркологическую службу нашего города хорошо организованной?
а) да, считаю
б) нет, я так не считаю
в) не имею представления
41. На Ваш взгляд необходимо ли введение «сухого закона»?
а) да, необходимо
б) нет, это Не решит проблемы
в) не знаю
42. Как Вы думаете, какие мероприятия могут снизить уровень алкоголизации в нашей стране?
а) перечислите
б) не знаю
43. Материальное положение Вашей семьи (Ваше собственное) Вы оцениваете как:
а) высокое, можете позволить себе практически все
б) достаточно обеспеченное
в) денег хватает только на самое необходимое
г) денег абсолютно не хватает, приходится занимать в долг