- Астенический тип. Раздражительная слабость, типичная для астении вообще, проявляется преобладанием возбудимости над истощаемостью. После вспышек раздражения быстро наступает успокоение, часто с чувством сожаления о происшедшем. Больные ранимы, впечатлительны.
Эксплозивный тип. Наиболее часто возникают аффекты неприязни, придирок, недовольства, обиды, раздражения, сменяющиеся при дальнейшем усилении аффектами злобы, гнева, а в ряде случаев и агрессивными поступками. При вязкости аффекта больные напоминают эпилептоидных психопатических личностей.
- Прочие типы. В отдельных случаях заострение личности можно квалифицировать как дистимическое, истерическое, шизоидное и др. Они встречаются реже, чем упомянутые выше.
Алкогольная деградация. Наиболее отчетлива на отдаленных этапах алкоголизма. Определяется эмоциональным огрубением, психопатоподобными симптомами, этическим снижением, утратой критики, ухудшением памяти и интеллекта. Различные привходящие моменты накладывают отпечаток на основные симптомы деградации, что позволяет выделить несколько ее типов.
- Алкогольная деградация с псцхопатоподобными симптомами. Психопатоподобные расстройства не удается соотнести с конкретным типом психопатии, что позволяет говорить об их мозаичности. Из психопатоподобные нарушений наиболее часто наблюдаются возбудимость, истерические реакции, депрессивные эпизоды.
- Алкогольная де градация с хронической эйфорией. Преобладает беспечное, благодушное настроение с резким снижением критики к собственному положению и окружающему. Характерны излишняя откровенность (вплоть до обнаженности) в общении с окружающими, шутливый тон и изобилие шаблонных оборотов речи.
- Алкогольная деградация с аспонтанностью. Отмечаются вялость, пассивность, снижение побуждений, утрата интересов и инициативы. Больные становятся активными только тогда, когда речь идет о покупке спиртного.
Понятие отношения к болезни, которое понимается как комплекс переживаний и ощущений больного, его интеллектуальных, эмоциональных и поведенческих реакций на болезнь, лечение и взаимодействие с окружающими, у больных алкоголизмом чаще всего связывается с выраженностью алкогольной анозогнозии (отрицанием болезни). Влияние, которое алкогольная анозогнозия оказывает на течение болезни, и те трудности, с которыми приходится сталкиваться во время ее преодоления в процессе противоалкогольного лечения, привели к тому, что большинство авторов рассматривают анозогнозию как основной клинико-психологический феномен, отражающий отношение к болезни при алкоголизме.
Однако, несмотря на признание клиницистами ведущей роли анозогнозии в формировании отношения к болезни при алкоголизме, в экспериментальных исследованиях с помощью опросника «Тип отношения к болезни» было выявлено, что у этих пациентов анозогнозический тип отношения к болезни не является ведущим. По результатам этих исследований анозогнозический тип представлен наравне с такими типами, как эргопатический и гармоничный, при этом в ряде случаев гармоничный тип отношения к болезни может преобладать над другими.
Эти результаты подчеркивают неоднозначность и многомерность понятия «анозогнозия», которая только в той или иной степени присуща больным алкоголизмом и не исчерпывает всех возможных содержаний отношения больного к своей болезни, а связана с другими подсистемами отношений личности и занимает в структуре личности определенную роль.
К этим личностным структурам, непосредственно влияющим на отношение к болезни и по-разному «оформляющих» отношение к ней в целом, в первую очередь относятся преморбидные личностные особенности. М. М. Меерзон выявил 6 вариантов отношения к болезни при алкоголизме в зависимости от выраженности у этих больных разных типов акцентуаций характера:
1. тревожно-сенситивный,
2. эргопатический,
3. апатический,
4. ипохондрический,
5. эгоцентрический,
6. анозогнозический.
Описываются и другие варианты взаимосвязи анозогнозии и преморбидных черт личности у больных алкоголизмом. При этом исследование анозогнозии как определенной формы отношения к болезни при алкоголизме, разумеется, не ограничивается только изучением ее связей с преморбидными личностными особенностями, поскольку содержательно весьма неопределенной является структура самой «алкогольной» анозогнозии, которая, несмотря на пристальное внимание многих исследователей, до сих пор осталась недостаточно разработанной с клинико-психологических позиций.
В механизмах психологической защиты больных алкоголизмом Ю. Е. Рахальский (1977) выделяет две стороны: "внутренняя" объясняется первичными изменениями критичности, эмоциональности, воли; "внешняя" связана с влиянием группы - компания алкоголиков, с принятой в ней аргументацией, оценочными стереотипами.
Б. С. Братусь (1974) видит в объяснениях больных алкоголизмом не только проявление защитных личностных механизмов. Основную причину их он усматривает в присущих этим больным изменениях мотивационной сферы. Алкоголь в глазах больного воспринимается уже не только как средство, удовлетворяющее его личные потребности, но и как средство, необходимое для удовлетворения определенных потребностей всех людей. Поэтому к оправданиям больной алкоголизмом прибегает обычно при особых обстоятельствах после эксцессов или в связи с госпитализацией, а в остальном его позиция относительно употребления спиртных напитков носит скорее наступательный характер. Это является проявлением характерных для больных алкоголизмом нарушений иерархии мотивов и потребностей.
С механизмами патологической психологической защиты, несомненно, связан своеобразный алкогольный юмор - плоский, грубый, циничный. Явления алкогольного юмора, характерной для этих больных бравады обнаруживаются в целенаправленной беседе с ними, но еще легче они выявляются при исследовании самооценки по Дембо-Рубинштейн.
В юморе алкоголиков часто виден элемент агрессивности, направленной против окружающих. Этому явлению придается большое значение, в частности, при различении благодушия больных алкоголизмом и лиц с органической патологией лобных отделов головного мозга (Б. С. Братусь, 1974). Именно компонент агрессивности, по Б. С. Братусю, придает алкогольному юмору мрачный характер. Высмеиваются близкие, сослуживцы, друзья, нередко перед случайным слушателем беззастенчиво обнажаются интимные моменты семейной жизни больного. Более того, Б. С. Братусь отмечает, что больные алкоголизмом вовсе не обладают развитым чувством юмора. С углублением алкогольной деградации личности они испытывают все большие затруднения, при необходимости понять смысл юмористического рисунка, шутку. Смешным в их глазах становится то, что не представляется смешным здоровому, и высмеивание этого "смешного" носит все более злой характер.
При исследовании алкогольного психического дефекта большое значение приобретает оценка сохранности у больного критичности. Критичность, которая С. Л. Рубинштейном (1946) рассматривалась как вершинное образование личности, в патопсихологии расценивается как важный критерий оценки психической деятельности (Б. В. Зейгарник, 1962, 1969). По Б. В. Зейгарник (1968), критичность является фактором, свидетельствующим о личностной сохранности больных. Различают (И. И. Кожуховская, 1972) три аспекта критичности: к своим суждениям, действиям и высказываниям; к себе, к оценке своей личности; к своим психопатологическим переживаниям. Признавая взаимосвязанность перечисленных видов критичности, в условиях исследования и при подготовке заключения патопсихолог использует эти категории для уточнения характера преимущественного нарушения критичности.
В. А. Худиком (1982) было установлено, что в течении заболевания нарушения самооценки выявляются раньше, чем расстройства критичности в познавательной деятельности, еще до сформирования выраженного алкогольного слабоумия. Нарушения критичности - важный объективный критерий алкогольной деградации.
Неадекватная самооценка и как итог отсутствие критики к своему состоянию связаны с феноменом психологических защитных механизмов при алкоголизме. Выделяют два механизма психологической защиты (Немчин Т. А., Цыцарев С. В.). Первый из них отрицание-неприятие себя и собственной реальной жизни, т.е. больные игнорируют негативные стороны и проблемы собственной жизни, связанные со злоупотреблением алкоголем. Отрицание играет существенную роль в формировании анозгнозии, которая выражается в полном или частичном отрицании больными алкоголизмом самого факта наличия у них этой болезни и связанных с ней нарушений здоровья, психологической деятельности и социального статуса. Второй психологический механизм защиты проекция, при которой существующие психологические проблемы и жизненные трудности проецируются на представителей ближайшего окружения. Поскольку мотивационная сфера больного алкоголизмом претерпевает изменения, то алкоголь воспринимается такими больными как средство не только как средство, удовлетворяющее их личные потребности, но и как средство необходимое для удовлетворения определенных потребностей всех людей.
Анозогнозия рассматривается по-разному и как проявление психоорганического синдрома, и как проявление алкогольных изменений личности. Рядом авторов анозогнозия рассматривается как система психологической защиты, причем считается, что защитная функция анозогнозии связана, с одной стороны, с биологической зависимостью от алкоголя, а с другой — с необходимостью социально-психологической адаптации и вытекающей отсюда попытки избежать «клейма» больного алкоголизмом. Следует отметить, что в западной литературе, посвященной проблеме алкоголизма, понятие анозогнозия практически не употребляется, наиболее распространен термин «алкогольное отрицание». При этом, несмотря на разницу терминов, и отечественные, и зарубежные авторы сходны в определении содержания этого понятия, которое рассматривается как некритическая: оценка своего состояния, заключающаяся в отрицании как заболевания в целом, так и его отдельных симптомов. Семантическое же сходство терминов «алкогольное отрицание» и «отрицание» как название механизмов защиты свидетельствует о том, что в западной литературе алкогольное отрицание изначально рассматривалось как защитное личностное образование. Рассмотрение алкогольной анозогнозии как проявление своеобразия системы психологической защиты представляется наиболее адекватным и позволяет развести понятия отношение к болезни у больного алкоголизмом и анозогнозии. Действительно, понятие «отношение к болезни», как частное наиболее общей системы отношений личности, по В. Н. Мясищеву является комплексным и предполагает собой наличие как сознательных, так и бессознательных механизмов адаптации к болезни и роли больного, тогда как анозогнозия, возможно, является той ее частью, которая включает в себя преимущественно бессознательные процессы, представленные механизмами психологической защиты.