Не утратило своего значения применение инсулино-терапии, которая пролонгирует и углубляет ремиссии при шизофрении и способствует же возникновению ремиссий у больных с непрерывнотекущей шизофренией.
ЭСТ - электросудорожная терапия, применяется редко, в комбинации с другими средствами не более 10-15 сеансов через день. Наиболее эффективна при вялых депрессивно-параноидных состояниях, кататонии, шизо-аффективвых психозах и фебрильной шизофрении.
Психотерапия - является вспомогательным, но, тем не менее, необходимым средством. Ее значение возрастает по мере выхода из состояния острого психоза. При неполных ремиссиях на фоне поддерживающей терапии психотропными средствами регулярная психотерапия может оказаться решающем фактором в предотвращении рецидивов и опасных действий больного, например, суицидов. Виды применяемой терапии в условиях стационара и в амбулаторных различны: коммуникативные тренинги, психогимнастика, психодрама, контактный тренинг, терапия творческим самовыражением, гештальттерапия, семейная психотерапия.
Реабилитация - комплекс мер по возможному сохранению, а при утрате - восстановлению, хотя бы частичному, социального статуса больного, включая его трудоспособность, семейные отношения, активную жизнь в обществе. Госпитализация должна быть минимальной по длительности. Как только позволяет состояние больного, необходимо использовать домашние отпуска, перевод в дневные стационары, активное наблюдение в диспансере. К реабилитационным мерам, по мере поддерживающею лечения, относят психотерапию и социотерапию. Чтобы отвлечь больного от болезненных переживаний, используют "лечение занятостью". Одинокие больные особенно нуждаются в социальной помощи - содействии и устройстве быта. При неспособности больных вести свои дела, суд может назначить им опекунов.
ЭКСПЕРТИЗА
Судебно-психиатрическая - признает невменяемыми больных, совершивших уголовно наказуемые действия в период психоза или неполной ремиссии. Судом им назначается принудительное лечение либо в больницах общего типа по месту жительства, либо в психиатрической больнице специального типа, если вследствие опасности больного требуется строгий надзор за ним. Отмена принудительного лечения осуществляется так же через суд, по его определению.
Во время полных ремиссий больные признаются вменяемыми. При появлении у больного высказываний, которые должны свидетельствовать о психотической симптоматике, необходимо учитывать возможность метасимуляции - нарочитого предъявления тех расстройств, которые были у больного во время психоза.
Оценка дееспособности проводится на данный момент времени. Недееспособными признаются больные при выраженной картине психоза, когда они неспособны отдавать отчет в своих действиях. То же относится и к тяжелому шизофреническому дефекту.
Трудовая экспертиза - определение инвалидности осуществляется обычно в хронических случаях. При тяжелом дефекте или при длительном психотическом состоянии, не поддающемся лечению, больные могут быть не только нетрудоспособны, но и нуждаться в постоянном надзоре и уходе. Больным простой и гебефренической формой непрерывно текущей шизофрении чаще всего определяется 1 или 2 группы инвалидности. Решение вопроса трудоспособности зависит не только от формы и типа течения заболевания, не и от глубины ремиссии и от ее продолжительности, от выраженности шизофренического дефекта, сохранности трудовых установок.
Военная экспертиза - больных шизофренией признают негодными к воинской службе со снятием с воинского учета.
Больным шизофренией не разрешается вождение автотранспорта, за исключением случаев индивидуального решения вопроса с учетом клиники и данных психологического обследования.
КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
На приеме у врача больной в ясном сознании, правильно ориентирован в окружающей обстановке и собственной личности. Рассказывает, что уже около года ощущает на себе постороннее влияние. Предполагает, что с ним "работает какая-то организация", члены которой с помощью «телепатических аппаратов» действуют на его мысли, чувства, движения. Ощущает, как его собственные мысли «исчезают», а на смену им приходят "посторонние" мысли; его мысли становятся известны окружающим, путаются, перебиваются. В связи с этим он не может сосредоточиться, выполнять свою работу. В голове возникают посторонние "голоса", незнакомые, не различимые по полу и возрасту. Они не похожи на реальные. Голоса бранят больного, приказывают что-либо делать. Последнее время "голоса" стали угрожать убить, уничтожить его и всю семью. Чувствует, как у него помимо его воли меняется настроение, "голоса" при этом говорят: "плачь, смейся", он им подчиняется. "Под воздействием аппаратов" шевелит языком, производит движения руками, головой. Эти люди преследуют его всюду, он не знает, кто они, но догадывается, что это организация, имеющая отношение к науке. Его выбрали для этой роли, т.к. он обладает свойством ощущать постороннее воздействие. С детских лет - он чувствительный, малообщительный, обидчивый, интересовался вопросами физики, техники. В подростковом возрасте увлекся вопросами передачи мыслей на расстоянии, много читал, еще больше отдалился от товарищей. Окончив школу и институт, стал работать в НИИ, где с первых дней работы понял, "что находится под надзором", что "за ним следят", проверяют его. Замечал на улице и на работе подозрительных людей, которые следили за ним. Примерно через 3 года убедился в своих предположениях, почувствовал на себе воздействие "аппаратов", передающих ему мысли, разговаривающих с ним. Обратился к врачу "для проверки здоровья", т.к. в будущем, на работе, к которой его готовят он должен иметь "железное здоровье". Считает, что голоса принадлежат людям другой партии, и с его помощью они будут разгромлены. Интересы ограничены вопросами возможности передачи мыслей на расстоянии. Стал хуже справляться с работой, не тяготится плохими отношениями с сотрудниками; равнодушен к жене и детям. Был понижен в должности, лишен премии, но говорит об этом спокойно. Мимика бедная, однообразная. Речь обстоятельная, многословен. Склонен к пустому рассуждательству. Уверен в справедливости своих высказываний. Разубеждению не поддается. Все факты интерпретирует лишь в плане своих идей. Вопросы:
1.Какие психопатологические симптомы у больного?
2.Сформулируйте синдромальный диагноз.
3.Определите негативную симптоматику.
4.Проведите возможную дифдиагностику.
5.Определите тактику врача общего профиля.
6.Каковы принципы лечения больных с данным за болеванием?
Эталон решения задачи:в психическом статусе выявляются бредовые идеи преследования, воздействия с явлениями психического автоматизма: воздействуют аппаратами на мысли, чувства, движения; отмечаются слуховые псевдогаллюцинации, иногда императивного характера (голоса, отличающиеся от реальных, возникают внутри головы, при помощи телепатического аппарата, приказывают что-либо). Есть расширение системы бреда: сначала проверяли, затем стали готовить к чему-то; в преследование включается все большее число людей. Психическое состояние больного можно квалифицировать как галлюцинаторно-параноидный синдром (синдром Кандинского-Клерамбо).
Для того чтобы обосновать нозологический диагноз нужно знать особенности изменений личности и течения болезни. В данном случае заболевание возникло у личности с шизоидными чертами в анамнезе, около 4 лет назад, протекает непрерывно. Начало характеризовалось паранойяльным синдромом (интравертированным систематизированным бредом преследования), который примерно через 3 года трансформировался в параноидный синдром.
Больной изменился по характеру, стал еще более замкнутым, ограничились интересы, выявились снижение активности, работоспособности, эмоциональная холодность, резонерство в мышлении.
Таким образом, сочетание галлюцинаторно-параноидного синдрома с изменениями личности шизофренического типа, непрерывное течение болезни со сменой, паранойяльного синдрома параноидным позволяет поставить диагноз непрерывно текущей параноидной шизофрении, дифференцировать необходимо с психогенными симптоматическими, органическими психозами.
Наличие шизофренических изменений личности, отсутствие психической травмы в анамнезе, соматогенного заболевания и органической патологии позволяет остановиться на диагнозе шизофрении. Врач общего профиля, зная, что подобные состояния опасны для больного и окружающих, а лечение проводится в условиях психиатрического стационара нейролептиками, должен под любыми предлогами оставить больного в поликлинике до приезда СПП.
Задача 2
Больной А., 21 год, считает себя больным в течение 1-1,5 лет, когда появилось ощущение повышенной утомляемости, вялости, усталости. Незначительное интеллектуальное напряжение вызывает головную боль, раздражительность, сонливость днем. Ночью стал плохо спать, снизился аппетит. Перестал справляться с учебными нагрузками, потерял интерес к учебе, перестал посещать институт. Все дни проводит дома, лежа в постели, ничем не занят. Считает, что "переутомился", что ему нужен отдых, а существующий ежедневный режим работы ему "не под силу". Его нервная система "ослаблена" 10-ти летним обучением в школе и экзаменами. Он мог бы работать по сокращенному рабочему дню, 2-3 часа в день. Без ежедневных 2-3 часовых прогулок он интеллектуально не работоспособен. В беседе многословен, обстоятелен, склонен к рассуждательству. Не тяготится обстановкой психиатрической больницы, хотя психически больным себя не считает, равнодушен к окружающему, к беседе с врачом.