Окончание сеанса обычно проводят стандартным путем. Терапевт предлагает клиентам расслабиться как можно полнее. Побыть в этом состоянии, пока не последует команда открыть глаза (например, «постарайтесь оставаться в таком состоянии покоя и расслабления, пока я не сосчитаю до 5; когда я сосчитаю до 5, откройте глаза, ощущая себя спокойным и отдохнувшим, 1 — приятное чувство покоя, 2 — приятное чувство спокойствия и восстановления сил, 3 — очень приятное чувство спокойствия, 4 — чувство глубокого восстановления сил, 5 —открыть глаза».
1.2. Систематическая десенситизация invivo (в реальной жизни).
Систематическая десенситизация в воображении имеет ряд преимуществ по сравнению с систематической десенситизацией invito.
Во-первых, она вызывает тревогу гораздо меньшей степени, чем погружение в такие же ситуации в реальной жизни.
Во-вторых, при проведении систематической десенситизации в воображении можно представить такие ситуации, которые невозможно воспроизвести в реальной жизни (например, ситуацию пожара, аварии, нападения с нанесением физических: повреждений и т. д.).
В-третьих, использование ее значительно экономит время терапевта и пациента, а также деньги (например, при страхе полета в самолетах).
Вместе с тем она обладает рядом ограничений. Некоторые пациенты имеют трудности в создании ярких воображаемых событий. Отчет о четкости представления сцены не всегда соответствует реальному положению дел, а у врача нет другого способа получения информации о качестве представляемой сцены, кроме самоотчета пациента. Особенно искажается информация при представлении пациентом эмоционально неприятных сцен.
Еще одним существенным недостатком систематической десенcитизации в воображении является не всегда происходящий эффект генерализации на реальные ситуации.
Скорость десенеитизации негативных реакций в воображении происходит медленнее, чем invivo.
Поэтому систематическая десенситизация invivo используется как следующий этап работы с пациентом после проведения систематической десенситизации в воображении. Но она может проводиться сразу без прохождения этапа систематической десенситизации в воображении.
Техника систематический десенситизации invivoсостоиттакже из трёх этапов.
Однако на первом этане пациент должен овладетьвариантом методики Джекобсона, который получил название дифференциальной релаксации.Пациент должен научиться расслаблять только те группы мышц, которые не участвуют в реальном действии, а также расслаблять участвующие в реальном действий группы мышц до степени, которая не мешает совершать действие.
Перед проведением третьего этапа (погружение реальные жизненные ситуации) пациент должен быть проинструктирован об опасности нарушать тренинг согласно установленной иерархии, перепрыгивая через определенные ситуации. Переход к следующей, ситуации в списке разрешается, только если пациент будет чувствовать себя уверенно в предшествующей. Нарушение иерархии ситуаций приводит к возобновлению страхов к уже десенситизированным ситуациям. Поэтому необходимы частые контакты с врачом, хотя пациент остается основным контролером собственного лечения.
Систематическая десенситизация в реальной жизни составляет существенную часть программы лечения сексуальных дисфункций Мастерса и Джонсона. В этой методике сексуальное возбуждение используется как заместитель тревоги, которая сама является поддерживающим фактором сексуальной дисфункции.
При проведении этой техники пациент вовлекается в физический контакт только до уровня, при котором он начинает испытывать страх. Только когда пациент чувствует себя комфортно, он переходит к следующей ситуации из списка. Переход к ней требует в свою очередь более активного сексуального поведения. Это становится возможным, если пациент следует правилу: целью терапии является более яркий и приятный физический контакт, а не сексуальное поведение.
Систематическая десенситизация invivoпроводимая с детьми, не предполагает освоения методики Джекобсона, то есть состоит только из двух этапов.
Вариантом методики систематической десенситизации является контактная десенситизация, которая чаще используется при работе с детьми. Здесь также составляется список ситуаций, ранжированных по степени испытываемого страха. Однако на втором этапе кроме побуждения врачом пациента к телесному контакту с объектом, вызывающим страх, присоединяется еще и моделирование (выполнение другим пациентом, не страдающим данным страхом; действий по составленному списку).
Еще одним вариантом десенситизации, приспособленным для лечения детей, является эмотивное воображение. При этом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему легко отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых участвует этот герой. Врач при этом направляет игру ребенка таким образом, чтобы он в образе этого героя постоянно сталкивался с ситуациями, вызывающими страх. Методика эмотивного воображения включает 4 стадии.
1.Составление иерархии вызывающих страх объектов или ситуаций.
2.Выявление любимого героя ребенка, с которым он бы легко себя идентифицировал. Желательно, чтобы это был сильный, активный герой, умеющий преодолевать опасности, не уходящий от них. Выяснение фабулы возможных действий, которые ребенок в образе этого героя хотел бы совершить.
3.Начало ролевой игры. При закрытых глазах ребенка просят вообразить ситуацию близкую к повседневной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого героя, достигая отождествления ребенка с этим героем.
4. Собственно десенситизация. После того как ребенок достаточно эмоционально вовлекается в игру, в фабулу действия вводится первая ситуация из списка. Если при этом у ребенка не возникает страх, продолжают развивать фабулу игры, переходя к следующим ситуациям, и т. д.
Методика, подобная эмотивному воображению, может быть проведена invivo(в реальной жизни). Она состоит из тех же 4 стадий, но ролевая игра и десенситизация проводятся invivo свозможным участием в игре терапевта и других детей.
1.3. Оценка эффективности систематической десенситизации.
Клиенты оценивают систематическую десенситизацию (десенсибилизацию) как весьма приемлемую форму терапии. Такая оценка связана с тем, что они погружаются в ситуации страха только до уровня, при котором они чувствуют себя комфортно.
Систематическая десенситизация может применяться при широком круге фобий, однако есть ограничения в ее использовании. Если тревога и страх связаны с реальным дефицитом определенных навыков, охраняют человека от дезадаптивного поведения, то прежде чем приступать к систематической десенситизации, пациент должен освоить соответствующие навыки, например, при страхе знакомства.
Систематическая десенситизация оказалась эффективной для решения таких проблем, как боязнь экзамена, страх выступления перед аудиторией, социальные тревоги и страхи, сексуальные нарушения;
Систематическая десенситизация эффективна при лечении разнообразных фобических состояний. Этот метод демонстрирует меньшую эффективность для упрочения нового адаптивного или изменения дезадаптивного, поведения.
Систематическая десенситизация в классическом варианте больше подходит для работы со взрослыми. Для применения этого метода у детей нужны определенные модификации.
1.4. Факторы лечебного действия систематической десенситизации.
Многочисленные исследования посвящены вопросу о том, какие факторы лечебного действия определяют эффективность данного метода, какие из них являются необходимыми и достаточными для эффективного проведения систематической десенситизации.
Исследователи отвечали на этот вопрос, последовательно исключая из метода и сравнивая эффективность такой усеченной техники с полной процедурой систематической десенситизации. Если эффективность оказывалась сравнительно одинаковой, то исключенные условия оценивались как несущественные.
Эти исследования показали, что необлигатными компонентами техники являются постепенное приближение к ситуации, вызывающей страх, заместительное поведение во время сеанса (например, релаксация), хотя они являются важными факультативными компонентами процедуры. В сравниваемых группах было показано, что систематическую десенситизацию можно начинать с предъявления наиболее стрессовых ситуаций из списка, при этом эффективность такой сокращенной процедуры существенно не уступает полной процедуре. Также было показано, что систематическая десенситизация без мышечной релаксации может быть столь же эффективна, как и полная процедура.
Критическим компонентом систематической десенситизации является столкновение с ситуацией, вызывающей страх (в воображении или в реальной жизни) без испытания реальных негативных последствий. Однако в реальной практике факультативные компоненты включаются в технику, поскольку дают пациенту большее ощущение контроля и позволяют легче преодолеть ситуации, когда из-за сильного страха и испытываемых негативных эмоций возникает женив прекратить терапию.
Другими достаточно значимыми факторами лечебного действия методики оказались: контакт с терапевтом, соответствие поведения терапевта ожидай ям клиента и некоторые другие.