Терапевтичне співтовариство
«Боротьба за відкриті двері» у психіатрії почалася, як відомо, в Англії безпосередньо по закінченні другої світової війни. Самі англійці підкреслюють, що це - ідея не нова, як приклад терапевтичного співтовариства називають малі лікарні першої половини XIX століття, у яких лікарі жили разом із хворими, з ними проводили багато часу, разом харчувалися й т.д. У другій половині XIX століття впровадилося модель більших психіатричних лікарень, у яких цей дух співдружності вже не міг зберегтися. Це зміна стилю організації психіатричних лікарень збігається за часом з розквітом наукової психіатрії - у формі поглядів генетичних і органічних, а також психологічних конструкцій, які повинні були повністю пояснити етіологію психічних порушень.
Ось, що пише психіатр, який побував в Англії: «Перебуваючи кілька років назад в Англії, я мав можливість захоплюватися багатьма оригінальними ініціативами й способами реалізації боротьби «за відкриті двері». Моє замилування трохи похитнулося в результаті однієї дрібної події. Один раз, очікуючи в кімнаті для лікарів початку обговорення хворих, я заговорив із двома молодими людьми, яких прийняв за кілька рівненських молодих лікарів. Лише через хвилину, коли ввійшли інші лікарі, по їх здивованим і трохи обурених особах я догадався, що допустив промах, прийнявши пацієнтів за лікарів. Можливо, моє тлумачення цієї дрібної події було помилковим, але в той момент я усвідомив, що при самим чудовим образом проведеній боротьбі за відкриті двері в психіатрії вони можуть як і раніше залишатися закритими, тому що пропасти, що відокремлює лікаря від хворого, непереборна.»
У людини існує дивна схильність виключати тих, хто «інші» (vurii). Досить іншої форми носа, іншого відтінку шкіри, інших манер поводження, іншого покрою одягу й т.п., щоб виявитися за навкруги гераклитовського загального миру - koinos kosmos. Ця тенденція існує також і у світі тварин. Якщо серед горобців вилупиться альбінос, його заклюють. Можливо, що для створення соціальної співдружності необхідне утворення границі, що відокремлює «наше» від «іншого». Агресія у відношенні того, що інше, захищає від псування ідентичності співдружності. Аналогічним образом кожний живий організм бурхливо захищається перед вторгненням чужої біохімічної структури; анафілактичний шок являє приклад такої реакції. Утворення границі є загальним явищем у живій природі; навіть в одному організмі клітки з подібною функцією й морфологічною будовою відділяються від інших кліток сполучною тканиною. У кожному співтоваристві людей, тварин і рослин проблема створення групи й границі між групами є осьовою проблемою. Що стосується людини, немає потреби підкреслювати, чим є границі в його історії, скільки крові пролилося через них і скільки страждань випало на частку людства.
Психіатр у своєму відношенні до хворого повинен перебороти дві границі: одну, котра відокремлює лікаря від хворого, і іншу, котра відокремлює здорової людини від психічно хворого.
«Закриті двері», що відокремлюють «людей у білих халатах» від хворих, існували завжди. Лікар, як у ті часи, коли медицина, в основному, була магією, так і тепер, коли вона стала наукою, залишився для хворого людиною - власником магічної влади над його здоров'ям і життям. Цей елемент віри в магічну силу лікаря істотно значимо в терапії, незалежно від того, чи опирається вона на наукові основи, або тільки на забобони. Для його підтримки з боку лікаря необхідне збереження певної дистанції й ізоляції. Якби двері були зовсім відкриті й хворі побачили б усе, що відбувається за лаштунками театру медицини, їхня віра напевно б ослабнула, що у свою чергу негативно вплинуло б на результати лікування.
Всупереч дистанції, контакт лікаря із хворим може бути близьким; часто хворий називає лікаря батьком, отже, дорівнює його до особи найближчої. Між миром дитини й батьків також існує границя; багато справ батьків є таємницею для дитини й навпаки.
Істотний для результатів терапії елемент віри в магічну силу лікаря в психіатрії не грає такої великої ролі, а іноді буває й шкідливий. Він істотно значимий при лікуванні неврозів і психосоматичних хвороб, у той час як у психозах уже існує досить багато магічних елементів внаслідок відриву від реальності, щоб додавання ще одного могло принести яку-небудь користь. Елемент зближення із хворим, що дозволяє домагатися його повернення до дійсності, значно важливіше в психіатрії, ніж елемент віри в магічну силу лікаря. Влада над здоров'ям і життям хворого, як і кожна влада, створює дистанцію, що психіатр повинен перебороти, тому що для його хворого важливіше всього те, щоб лікар став для нього кимсь близьким, на кого він може впевнено опиратися.
Інший бар'єр переборювати значно сутужніше, тому що він є вираженням глибоко сидячих у людині тенденцій до остракізму - того, що інше. Психіатри, як відомо, ділилися й діляться на тих, які приймають границю між нормою й патологією, і тих, які вважають, що розходження між здоровими й хворими мають тільки кількісний характер. Багато аргументів промовляють на користь як однієї, так і іншої позиції, але дотепер ні одну з них не вдалося довести. І в остаточному підсумку, прийняття однієї або іншої позиції є питанням віри, що, як у кожній вірі, зв'язується із сильним емоційним зарядом. Можливо, це - одне з найважливіших рішень психіатра. Чи хоче він бачити хворого як чудо людської природи, або як відбиття власних, нерідко не цілком усвідомлюваних переживань, надмірно перебільшених у світі хворого. Це проблема, що Ясперс виразив у відомій дихотомії: verstehende і erklrende Psychologies. Tе, що не вміщається в шкалу переживань що досліджує, намагаються пояснити не психологічним способом, але біологічним, а колись - демонологічним; таким чином, виходить, як якби самі зрозумілі психологічні явища не мали свого біологічного пояснення.
Що стосується відношення до хворого, те не настільки важливо теоретичне відношення до проблеми границі між нормою й патологією, як емоційне відношення, бажання ввійти в мир переживань хворого й здатність зусилля, якого вимагають зближення із хворим і його розуміння. Бажання зрозуміти завжди пов'язане з бажанням зближення й - vice versa - нічого не можна пізнати на відстані. Собака, що є нашим другом, зрозуміла для нас, її психологія міститься в сфері ясперовской verstehende Psychologie. Дистанція, навпроти, пов'язана з бажанням підкорити собі оточення; полководець, перед тим як віддати наказ, повинен віддалитися від групи своїх підлеглих. Для психіатра, що займає позицію гострого розмежування між нормою й патологією, важливіше всього, щоб хворий якнайшвидше повернувся до норми, щоб у ньому зникли ті структури, які переходять границю норми. Це прагнення виправдане й погодиться з лікарським духом, але, проте, воно не може зв'язуватися з почуттям дистанції у відношенні до того, що ненормально. З емоційної точки зору ця справа досить складне, тому що бажання знищення, як правило, зв'язується з негативними почуттями, які віддаляють нас від оточення. Мова йде про те, щоб із брудною водою не виплеснути дитини. У надлишку терапевтичного запалу, знищуючи патологічні форми переживання й поводження, можна знищити також і хворого.
Зближення, будучи першою умовою правильного відношення до хворого, не є легкою справою. Воно жадає від лікаря великого емоційного й інтелектуального зусилля й у той же час піддає його постійної фрустрації як з пізнавальної сторони, так і в плані дії.
Зближення із хворим означає зусилля, необхідне, щоб увійти в його мир, прийняти його почуття, незалежно від їхнього знака, не займати позиції осудливого, хоча б цього й хотілося, завжди йти до нього за допомогою, віддаючи одночасно звіт у тім, що ця допомога може бути марної. Переживання хворого часто натрапляють на власні, не завжди усвідомлювані проблеми. Хворого пізнаєш через себе, тому не можна навчитися психіатрії навіть із найкращих книг і лекцій. Це збагачення знання про самого себе завдяки пізнанню хворого є, безперечно, що захоплює аспектом психіатрії, проте, однак, дуже болісним. Тому що кожний тільки до певного ступеня толерантний відносно знання про самого себе. Психічні хворі дуже чутливі до маскування, легко почувають нещирість. Психіатр, однак, теж людина, і хворий може його дратувати завзятим опором навіть самим найбільшим терапевтичним зусиллям, своїм поводженням, особливо істеричним, твердими емоційними установками й т.д. Необхідна більша толерантність, щоб залишити осудливу позицію, до якої так схильний людина, і приймати хворого таким, який він є.
Психіатричне пізнання дуже імовірнісне. Іноді здається, що ми вже схопили суть справи, але при наступній зустрічі із хворим вся наша концепція виявляється невірною. Ми не в змозі також оцінити ефект нашого лікування. Ми вважаємо, що поліпшення з'явилося результатом нашої психотерапії, електрошків, інсуліну, нейролептиків, а в дійсності в значно більшому ступені воно може залежати від серцевого відношення санітарки, дружніх зв'язків, що встановилися на відділенні, флірту й т.п.
Творча тенденція, що існує в кожній людині, вимагає, щоб можна було, принаймні, самому з меншим або більшим задоволенням бачити результати своєї праці. Психіатр щодо цього приречений на фрустрацію. Що є його справою? Чи може він сказати, що пізнав людини або дійсно йому допоміг? Об'єктивність справи розчиняється в суб'єктивних оцінках і не допомагають навіть самі строгі наукові вимоги, які повинні були б визначати цінність пізнавального й терапевтичного зусилля.
Тому відношення психіатра до хворого можна визначити як амбівалентне. Хворий його притягає; відносини з так званими нормальними людьми дратують його своїм лукавством; динаміка миру хворих його притягає; хворий відштовхує його, тому що він почуває себе загубленим у цьому світі великих почуттів, трагедій, загадок, безпомічний у своїх зусиллях; він почуває, що стає нечутливим до людських страждань, що стає схожим на доглядача в музеї, що з байдужністю дивиться на шедеври мистецтва. Він збігає від хворого в більше безпечну, як йому здається, сферу організаційних занять, теорії, наукових занять, де контакт із хворим скорочений до мінімуму. Перед таємницею, якийсь є людина, його захищають діагностичні етикетки, готові схеми історії життя, готові етіологічні концепції різної природи й цінності, професійна мова, повна загадкових грецькими, латинських, а останнім часом і англійськими словами, які створюють атмосферу науковості.