Исходя из
· жалоб на головные боли, чувство пульсирования в висках, возникающие при разговорах неприятного для больной содержания, при ярком свете, громком звуке, раздражительность, тревогу, ночные кошмары;
· данных анамнеза о наличии психической травмы (гибель близких родственников), наличие психотравмирующей ситуации (постоянные конфликты в семье из-за пристрастия мужа к алкоголю, переживаний за сына из-за денежного долга, переживаний по поводу собственного состояния);
можно предположить, что у больной депрессивный синдром и нарушения психогенного характера, а именно невроз.
На основании указаний в анамнезе на наличие у больной гипертонической болезни и вертеброгенного нарушения мозгового кровообращения можно предположить наличие у больной органического заболевания головного мозга сосудистого генеза.
Учитывая наличие у больной астении, объективно выявленных нарушений памяти (снижение объема запоминания, медленная врабатываемость, прочность запоминания снижена), снижение объема внимания, рассеянности, вегетативных расстройств (головная боль, потливость, чувство жара, гиперемия кожи лица, ухудшение самочувствия при смене погоды), а также наличие признаков органического поражения головного мозга сосудистого генеза можно предположить наличие у пациентки психоорганического синдрома, так как нарушения памяти выявляются объективно, то стадия процесса вторая.
Клинический диагноз формулируется как депрессивный невроз на фоне органического заболевания головного мозга сосудистого генеза. Психоорганический синдром, II стадия
План лечения
Лечение проводить в условиях стационара.
Показана консультация психотерапевта.
Медикаментозная терапия:
1. раствор сульфата магния 25% - 5,0 в/м №10
2. сибазон 0,005 1таб на ночь
3. пирацетам 0,4 2таб 3 раза в день
4. раствор кавентона 2,0 в/в кап на 200мл физраствора №10
5. раствор никотиновой кислоты 1мл в/м №10
Прогноз
В отношении выздоровления прогноз не благоприятный, так как Психоорганический синдром не имеет тенденции к регрессии, больная продолжает жить в условиях психотравмирующей ситуации. В отношении трудоустройства прогноз благоприятный, если пациентки удастся найти работу с учетом особенностей заболевания.
Г О У В П О М З Р Ф
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра психиатрии и наркологии Зав. Кафедрой : профессор Пивень Борис Николаевич Преподаватель: ассистент Лобачева Людмила Станиславовна
ДНЕВНИК
11.09.06
Состояние больной не изменилось, по-прежнему сохраняется слабость, раздражительность, утомляемость, тревожные мысли. АД 135/85мм рт ст
12.09.06
Улучшения своего состояния больная не отмечает. Накануне вновь были головные боли, плохо спала, с трудом заставила себя встать утром, чувствовала разбитость. АД 140/80мм рт ст.
13.09.06
Состояние больной не изменилось, по-прежнему сохраняется слабость, раздражительность, утомляемость, тревожные мысли. АД 130/90мм рт ст