У ряді випадків виникнення захворювання чи важкий її плин, необґрунтований страх перед ним зв'язані з наявністю в хворого неправильних уявлень, інодізабобонів. Щоб неправильне представлення породило чи підсилило хворобливий прояв, воно повинно придбати для людини особливе індивідуальне значення, обумовлене станом його центральної нервової системи, організму в цілому, особливостями його особистості, індивідуальним досвідом, оточенням, обстановкою.
Загальним для роз'яснювальної і раціональної психотерапії є те, що ці методи відносяться до внутрішньої картини хвороби і повинні бути спрямовані на вироблення правильного відношення хворого до свого захворювання. Основна відмінність полягає в тому, що роз'яснювальна психотерапія спирається в основному на дидактичні принципи, а раціональна — на закони і форми логіки.
Рівні внутрішньої картини хвороб
Внутрішня картина хвороби чи відображення у свідомості пацієнта всього того, що зв'язано з тією патологією, що дезадаптує його до середовища, з позицій психотерапії може бути розділена на три основних рівні:
1) сенсорний;
2) емоційний;
3) інтелектуальний.
Такий підрозділ носить схематичний характер, однак полегшує оцінку складних психічних процесів, що сприяють формуванню тієї чи іншої точки зору на хворобу.
Сенсорний рівеньвнутрішньої картини хвороби містить у собі сукупність відчуттів і сприйнять тим змінам в організмі, що виникають у зв'язку з патологічним процесом, як: слабість, дратівливість, болючі відчуття, порушення сну, задишка, озноб і багато інших проявів хвороби. Сенсорний рівень хвороби відбивається у свідомості людини по-різному в залежності від багатьох факторів. Є люди, що дуже важко переносять уколи ін'єкційної голки, відмовляються від необхідності зробити аналіз крові, тому що не переносять уколу в палець, не переносять невеликі поранення шкірних покривів, не виносять виду крові чи впадають у важку меланхолію в зв'язку з головним болем, ознобом — провісниками застуди. Відома й інша категорія людей, що не зауважують значних поранень, виявляють їх у себе випадково при зміні одягу, по кров'яних плямах на білизні ранам, що зарубцювалися, на шкірі і намагаються згадати, при яких обставинах вони їх одержали. Кашель, головний біль, висока температура — усе це не заважає їм займатися своєю роботою, і за допомогою до лікаря вони звертаються лише в крайньому випадку, на вимогу близьких чи в зв'язку з неможливістю продовжувати трудову діяльність далі. Дані групи є крайніми, між ними існує велика група людей, що відчувають хворобу адекватно виразності симптомів. Підвищене і знижене відчуття хвороби не є результатом лишеособистісних особливостей людини. Воно визначається рядом факторів, у числі яких велику роль грає емоційний і інтелектуальний рівень внутрішньої картини хвороби. Безсумнівно також і зворотний вплив сенсорного рівня на емоційний і інтелектуальний.
Емоційний рівеньмістить у собі оцінку хворобливого стану з позицій тієї небезпеки чи користі, що вноситься в життя хворого фактом захворювання. На емоційному рівні зважується питання про те, добре чи погано, що виникла хвороба. Питання неоднозначне. Рішення його не обмежується ступенем дискомфорту, чи виразністю сенсорного рівня, чи ступенем небезпеки, зв'язаної з хворобою. У його рішення включається система визначених установок і тієїумовної вигоди, що може витягти людину зі своєї хвороби (звільнення від трудової чи діяльності необхідності виконувати неприємні обов'язки; турбота, що виявляється навколишніми до хворої людини; виправдання перед навколишніми за невиконаний борг; пільги, покладені хворому, і багато чого іншого). Хвороба може заподіяти особистості моральний і матеріальний збиток, порушити задумані плани, перешкодити кар'єрі, знизити працездатність, привести до розпаду родини (особливо у випадку сексуальних розладів). Усе це і багато чого іншого приводить людину до негативної чи позитивної оцінки факту наявності в себе хвороби в цілому. Емоційний рівень внутрішньої картини хвороби заснований на тихвідчуттях, що виникли в зв'язку з патологією, але інтерпретація цих відчуттів спирається на ті зведення, якими розташовує пацієнт про медицину, діагностику, аналізи, обстеженнях і лікуванні. Ці зведення найчастіше бувають поверхневими і незрозумілими. Саме вони визначають інтеллектуальний рівень внутрішньої картини хвороби.
Інтелектуальний рівеньвизначається рішенням наступних питань:
1.Хворий чи здоровий?
2.Чим хворий?
3.Який повинний бути режим?
4.Чим лікуватися?
5.Чому занедужав?
Лікарю зовсім ясно, що рішення цих питань вимагає великих спеціальних медичних знань. Хворій людині, далекому від медицини, це не завжди ясно, знайомство з популярною медичною літературою нерідко створює в хворої людини ілюзію глибоких медичних знань, і він робить неправильні висновки, а хвороба усвідомлюється їм не завжди адекватно. Внутрішня картина хвороби є в людини при будь-якім захворюванні, що їм усвідомлюється. Якщо вона неадекватна, то вимагає роз'яснювальної чи раціональної психотерапії. Корекція внутрішньої картини хвороби повинна здійснюватися сенсорно, на рівніемоційного й інтелектуального розуміння єдності і взаємозв'язки цих психічних функцій. У процесі раціональної і роз'яснювальної психотерапії, як і при будь-якому психотерапевтичному методі, лікар вирішує ряд завдань, що на першому етапі його роботи з пацієнтом носять переважно діагностичний характер, а на другому — лікувальний терапевтичний. На першому етапі з'ясовуються неправильності мислення пацієнта, що стали причиною дезорієнтації і дезадаптації, характер конфлікту між особистістю і середовищем, здійснюється усебічне вивчення особистості пацієнта. У перший етап роботи включається складання і здійснення плану корекції мислення, вирішення конфлікту, закріплення отриманих результатів. Психотерапія в бадьорому стані вимагає ерудиції лікаря не тільки в медичній науці, але й у таких галузях, як психологія, логіка, педагогіка, література, соціологія, і багатьох інших. Психотерапевт, що ставить перед собою задачу коригувати мислення хворого, повинний бути дуже всебічною людиною. Для проведення роз'яснювальної і раціональноїпсихотерапії лікарю необхідно ретельно вивчити клінічні особливості хвороби, характер і особистість хворого й особливо його відносини з оточуючими людьми. Ця попередня робота необхідна для розуміння складних відносин особистості, що формують неправильний висновок хворого в оцінці свого захворювання.
Часто лікарю для постановки діагнозу дійсно необхідно задати хворому кілька питань, адже цілий ряд симптомів хвороби, до яких хворий прагне привернути увагу лікаря, не є істотними для її розуміння Зовнішні обставини, що збіглися з початком хвороби і не мають з її виникненням ніякого зв'язку, представляютьсялікарю непотрібними, зайвими обставинами, що тільки заплутують діагностичний процес. Хворий не знає істотних механізмів, що лежать в основі хвороби, і саме ці випадкові обставини приймає за головні причини хвороби. Іноді по визначених причинах хворому вигідно було б щоб саме цей збіг було істотним. Він намагається залучити до нього увагу лікаря. Лікар ігнорує ці спроби, просить хворого не відволікатися, відповідати тільки на поставлені питання. У хворого створюється враження, що лікар неуважний, квапиться і несумлінно його обстежує. Тому контакт лікаря і хворого починається з розпиту хворого,виявлення скарг у тім порядку, що пропонує хворий. Необхідно дуже терпляче, уважно і не перебиваючи вислухати хворого. Цей етап роботи закінчується лише тоді, коли на питання лікаря, що ще його в даний час турбує, пацієнт відповідає: «Я перелічив (ла) усе, що стосується мого захворювання».
Після цього психотерапевт починає задавати ті питання, що представляються йому важливими й істотними в тій послідовності, що потрібна для розуміння сутності патологічного процесу. Такий підхід виключає можливість невдоволення пацієнта, що його неуважно вислухали, і переконує його в тім, що лікар знає про хворобу більше, ніж він сам, обов'язково допоможе йому, тому що задає питання про ті ознаки хвороби, на які хворий сам не звернув уваги. Аналогічні етапироботи доцільні при вивченні історії хвороби: спочатку хворому необхідно запропонувати самому розповісти історію виникнення захворювання в тій послідовності, що, на його думку, є істотним, а потім питаннями уточнюють послідовність розвитку симптомів. Основна мета вивчення особистості — це спроба зрозуміти неусвідомлені й усвідомлені, але сховані механізми емоційного рівня внутрішньої картини хвороби, що змушують хворого всупереч логіці наполягати на неправильному висновку в оцінці своєї хвороби. Вивчення особистості включає традиційні клініко-психологічні методи дослідження, психологічні тести і проективні методики в сполученні з різними тестами самооцінки. Найбільше часто використовується монографічний метод вивчення особистості, побудований на розпиті пацієнта про те, як він реагує на різні життєві ситуації, як складалася його особистість протягом життя, які особистісні особливості йому властиві з раннього дитинства, які риси в нього формувалисяпротягом життя. Приведемо приклади необхідних тестів (конкретно у випадку сексуальних розладів). Пацієнт повинний відповісти на наступні питання: