По существу, Фрейд рассматривал суицид как возможность выхода из этой интрапсихической борьбы. Хотя, по его мнению, суицид и убийство представляют собой проявления импульсивного и разрушительного влияния Танатоса, но убийство - это агрессия, устремленная на других, а суицид - это агрессия, направленная на себя. Однако очень важно, подчеркивал Фрейд, что убийство нельзя оправдать, и оно моет быть предотвращено. Суицид также, по сути, является убийством наизнанку, но должен быть оправдан и может быть предотвращен.
Последователь школы психоанализа, американский ученый Карл Меннингер развил представления З. Фрейда о суициде, исследовав их глубинные мотивы. Он выделил три основные части суицидального поведения:
1) желание убить; суициденты, будучи в большинстве случаев инфантильными личностями, реагируют яростью на помехи или препятствия, стоящие на пути реализации их желаний;
2) желание быть убитым; если убийство является крайней формой агрессии, то суицид представляет собой высшую степень подчинения: человек не может выдержать укоров совести и страданий из-за нарушения моральных норм и потому видит искупление вины лишь в прекращении жизни;
3) желание умереть; оно является распространенным среди людей, склонных подвергать свою жизнь необоснованному риску, а также среди больных, считающих смерть единственным лекарством от телесных и душевных мучений. [13]
Таким образом, если у человека возникают сразу три опасных К. Меннингером желания, то суицид превращается в неотвратимую реальность.
К. Юнг считал, что самоубийство представляет собой процесс внутреннего конфликта, который производит "напряженность". Эта напряженность ведет к эквивалентности альтернативного пути, одним из которых является самоубийство. "Суицидальное поведение есть результат следования по разрешающему пути сопряженных решений, каждое решение, определяется порогами напряженности или аффектом". Он отмечал, что бессознательное стремление человека к духовному перерождению может стать важной причиной смерти от собственных рук. Люди не только желают уйти от невыносимых условий настоящей жизни, совершая самоубийство, они торопятся со своим метафорическим возвращением во чрево матери. Только после того, как они превратятся в вновь рожденных детей, появится чувство безопасности. Это стремление обусловлено актуализацией архетипа коллективного бессознательного, принимающего различные формы.
Адлер рассматривает суицидальное поведение как намеренное в процессе борьбы за успех лиц с чувством собственной неполноценности. Суицид в его понимании предстает, как акт сохранения своей индивидуальности в стремлении преодолеть жизненные проблемы и покорить значимых других. Смысл суицида сводится к желанию с одной стороны уничтожить значимых других, якобы ответственных за его сниженную самооценку, а с другой - вызвать у них сочувствие и осуждение их окружающими.
А.Г. Амбрумова полагала, что категория жизненного смысла - одна из наиболее общих интегральных характеристик жизнепонимания и жизнеощущения личности на индивидуально-психологическом уровне. В обыденных нормальных условиях проблема жизненного смысла не встает, перекрываясь обычно интересами бытия и его запросами. При этом, как правило, имеется негативное отношение к смерти, неприятие ее, отнесение ее в разряд трагических свершений. Смысл жизни представляет большое содержательное разнообразие, индивидуализированное в сознании конкретных лиц, с широким диапазоном оценок жизненного смысла соответственно личностной оптимистической или пессимистической установке. Наиболее уязвимыми в этом плане жизненными периодами, когда личность обращается к смыслу жизни и пересматривает ее ценность, являются юношеский и пожилой возраст. Обычно события и ситуации, заставляющие человека пересматривать свое отношение к прошлому и настоящему, совпадают с понятием психологического кризиса, характеризующегося блокадой жизненных целей. Небезынтересно, что для истинного суицида характерно не только выраженное негативное отношение к жизни, но, как ни парадоксально, и своеобразное позитивное ценностное отношение к смерти. [12]
За последние годы резко повысился уровень самоубийств, что многие причинно связывают с увеличением употребления, особенно молодежью, алкоголя и различных наркотических веществ. По данным ряда авторов уровни суицидов среди наркоманов и алкоголиков приблизительно одинаковы и составляют в среднем 7% пациентов с алкогольной или наркоманической зависимостью. В США среди лиц, страдающих алкоголизмом, на 5% больше самоубийств, чем в общей популяции. В США, по крайней мере, у ¼ всех самоубийц наблюдалось злоупотребление алкоголем, причем риск совершения в течение жизни суицида у людей с алкогольной зависимостью не намного ниже, чем у страдающих депрессией. Факт, что около 60% самоубийств совершаются в состоянии алкогольного опьянения. [17]
У многих людей риск суицида не обязательно возникает как итог тяжелой зависимости. У многих при чрезмерном употреблении алкоголя и состоянии опьянения повышается риск несчастных случаев, агрессии и суицида в силу снижения способности к контролю своих побуждений и конструктивному мышлению. Алкоголь способствует краху когнитивных способностей, утрате гибкости мышления и возможности принимать альтернативные решения. Алкоголики, как правило, совершают самоубийство, если находятся в состоянии опьянения при наличии множества накопившихся проблем. Аутоагрессивные проявления у больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями представлены тремя основными формами: суицидальным поведением, включающим тенденции, завершенные суициды и попытки, а также несуицидальными формами аутоагрессий - самоповреждениями и аутоагрессивными передозировками. По данным ВОЗ это имеет отношение к 40-60% всех суицидальных проявлений. В России 7-15% самоубийств приходятся на долю больных алкоголизмом. [24]
Суицидальные попытки больных алкоголизмом и токсикоманиями являются истинными или демонстративно-шантажными. Особое положение занимает вариант истинных суицидальных попыток, протекающих по типу импульсивного поведения, возникающего на высоте аффекта. Острые аффективно обусловленные суицидальные попытки причинно связаны с обострением компульсивного влечения и провоцируются часто объективно несущественным микросоциальным конфликтом.
Суицидальное поведение определяется триадой взаимодействующих суицидальных факторов: особенностью наркотической психопатизации личности, выраженностью патологического влечения к наркотику и личностной значимостью микросоциального конфликта. От степени выраженности каждого из названных факторов зависит вид суицидальной попытки. [10] По уровню летальности суициды при самоотравлениях находятся на втором-третьем месте, уступая самоповешениям. При этом доля лекарственных препаратов составляет более 65% всех случаев и такая тенденция скорее объясняется доступностью различных химических веществ, в частности лекарственных препаратов. Большинство авторов отмечают преобладание психотропных препаратов при реализации суицидальных тенденций, в частности транквилизаторов бензодиазепиного ряда.
Особенности суицидальных отравлений привлекают внимание не только психиатров, но и врачей других специальностей, оказывающих ургентную помощь суицидентам, которых в первую очередь интересуют влияние психопатологических расстройств на клинико-токсикологическую структуру и динамику отравлений. Психопатологическая симптоматика, в основном синдромы выключения и помрачения сознания, часто рассматриваются как критерии степени тяжести суицидальных отравлений.
Клинико-токсикологическая картина острых умышленных отравлений обуславливается дозой принятого вещества, временем экспозиции, преморбидным фоном, а чаще всего, ведущими медиаторными синдромами, которые являются результатом стимуляции или угнетения симпатической и парасимпатической систем. Определение медиаторного синдрома и степени его тяжести имеет важное значение для установления этиологии суицидальных отравлений при невозможности получить объективные сведения об употребленном веществе.
Достоверно выросло за последние годы число самоотравлений, особенно среди молодых мужчин (до 19 лет). Увеличение числа отравлений можно связать не только с легкой доступностью различных, в частности лекарственных средств, но и с изменением представлений о так называемой эстетической стороне самоубийства. Следует отметить, что за последние годы резко вырос (в 2,5 раза) удельный вес самоотравлений при снижении числа самопорезов и колото-рубленых ранений.
Выбор средств для совершения суицидальных попыток в зависимости от возраста неоднороден. Так, у лиц 15-19 лет преобладают микстные отравления с преимущественным использованием препаратов из "домашней аптечки" (35,6%), или приёмом антигистаминных средств (21,9%). Удельный вес психотропных препаратов в общей структуре самоотравлений относительно стабилен и наиболее значим в более старших возрастных группах (20-59 лет). С возрастом увеличивается частота использования с суицидальной целью уксусной кислоты и гипотензивных препаратов, достигая максимума у лиц 60 лет и старше. [39]