Исследования распространенности расстройств личности в населении дают очень большой разброс показателей - от 3 до 20-50 на 1000 (Б.Д.Петраков, 1984; Б.Д.Цыганк, 1996; G.Viallant, J.Perry, 1980). По уточненным данным, приводимым G. de Girolamo и J. H. Reich (1995), распространенность расстройств личности в населении варьирует от 10,3 до 13,5%. Сопоставимые данные (6 - 9 %) приводят также Г.Каплан и Б.Седок (1998).
Показатель болезненности для расстройств личности, учтенных в учреждениях психиатрической сети РФ, составляет на 1995 г. 79,3 на 100 000 населения, превышая соответствующий показатель 1991 г. (76,3), несмотря на введение в 1992 г. «Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», обусловившего значительное снижение числа лиц с пограничной психической патологией, состоящих на диспансерном учете (Ю.А.Александровский и др., 1997; А.А.Чуркина, 1997). По тем же источникам, за этот период показатель учтенной болезненности для впервые заболевших возрос на 18%. В целом доля расстройств личности достаточно велика и колеблется от 2,3 до 32,7%.
Данные о частоте отдельных вариантов расстройств личности среди контингентов, учтенных в ПНД, свидетельствуют о преобладании патохарактерологических аномалий истерического и возбудимого типов (возбудимые - 32,5%, истерические - 34%, тормозимые – 15-20%).
Распространенность расстройств личности выше среди городского населения и в группах с низким социально-экономическим статусом. Различия соответствующих показателей в зависимости от пола варьируют в соответствии с типом психопатии [18, с. 62].
1.3 Факторы, влияющие на возникновение пограничных психических расстройств
Влияние факторов внешней среды систематически и планомерно изучается относительно недавно. Вместе с тем углубленное изучение природы такого влияния - один из важнейших путей научно обоснованной профилактики. Применительно к формированию пограничных расстройств изучению в большей степени должны подвергаться не столько физические, химические и биологические факторы среды, сколько психосоциальные влияния ее. В широком плане показатели здоровья человека, в том числе и психического, определяет почти необъятный круг факторов внешней среды, начиная с гелиогеофизических, в том числе климатических, географических, геологических, гидрологических, которые обусловливают многие поведенческие установки, весьма существенно отражаясь даже на социально-культурных различиях и, кончая сложнейшими собственно социально-культурными факторами, определяющими формирование психики и личности индивидуума [45, с. 245].
Изучение особенностей социально-гигиенических условий формирования личности (Г.К.Ушаков, Б.Д.Петраков и др., 1972) обеспечивает познание закономерностей нормального и аномального ее развития, а вместе с тем и раскрывает возможности предупреждения таких аномалий.
В нашей стране продолжают сохраняться социальные факторы, способствующие возникновению нервно-психических заболеваний. В семейно-бытовой сфере такими факторами являются, в частности, имеющая место в ряде случаев низкая культура межличностных отношений в быту, семье, бытовое пьянство и алкоголизм, ведущие к конфликтам, нарушению единства семьи; неправильное воспитание детей в семье и др. Многие авторы придают значение факторам семейно-бытового порядка при оценке причин, приводящих к формированию патологических свойств характера (И.М.Балинский, 1857, В.М.Бехтерев, 1929, П.Б.Ганнушкин, С.С.Корсаков, 1933). Возникает, однако, необходимость тщательного изучения удельного значения этого фактора в генезе пограничных расстройств [38, с. 32].
Причиной неврозов редко бывают внезапные и тяжелые травмы (смерть близких людей, опасные для жизни ситуации, стихийные бедствия, неожиданные несчастья). Невротические реакции обычно возникают при относительно слабых, но длительно (или многократно) действующих раздражителях, приводящих к постоянному эмоциональному напряжению, внутренним конфликтам, к разладу с самим собой. В качестве типичных, имеющих наибольшее патогенетическое значение для возникновения невроза обычно рассматриваются события, порождающие неопределенность положения, представляющие угрозу для будущего или требующие принятия трудных альтернативных решений. Патогенными могут оказаться события, ведущие к формированию неразрешимой и мучительной для данного индивидуума ситуации (состояние амбивалентности, по W.Brautigam, 1972), исключающей реализацию мотивированного поведения (фрустрация). Примерами таких ситуаций могут служить вынужденное продолжение производственной деятельности, не соответствующей творческим стремлениям и профессиональным интересам, невозможность расторжения брака из-за детей или каких-либо иных обстоятельств, несмотря на постоянные семейные конфликты.
Основы понимания патофизиологической природы невротических состояний заложил И.П.Павлов. Им была создана экспериментальная модель невротических расстройств, являющаяся заслугой отечественной физиологической науки. Ученый, опираясь на условнорефлекторную теорию, впервые показал, что состояния, сходные с невротическими, можно наблюдать у животных (собак) при воздействии чрезмерных по интенсивности или длительности раздражителей, а также при «сшибке» — столкновении двух условных рефлексов или выработке очень тонких дифференцировок, что вызывает срыв высшей нервной деятельности в результате перенапряжения основных нервных процессов возбуждения и торможения [43, с. 98].
На основе таких модельных представлений И.П.Павлов обосновал выделение разных типов неврозов и их представленность в зависимости от типов высшей нервной деятельности человека (в современной терминологии - от профиля полушарных отношений). По И.П.Павлову, истерия чаще возникает у представителей художественного (правополушарного) типа, невроз навязчивых состояний - у лиц мыслительного (левополушарного) типа, неврастения - у лиц промежуточного типа. Основой навязчивостей ученый считал очаги застойного возбуждения, что согласуется с современными данными о вкладе резидуально-органических поражений ЦНС в развитие обсессивно-компульсивных расстройств. Представления И.П.Павлова были творчески развиты его учениками и последователями.
Согласно П.К.Анохину (1968), в отличие от взглядов И.П.Павлова, центральным механизмом происхождения неврозов является не борьба основных нервных процессов возбуждения и торможения, а конкуренция двух систем возбуждения, опосредующих два целостных, но взаимоисключающих вида деятельности. Условное торможение, по П.К.Анохину, возникает как результат столкновения двух систем возбуждения [39, с. 265].
Несмотря на то, что значение психической травмы в формировании неврозов в настоящее время общепризнанно, роль психотравмирующих факторов оценивается представителями разных школ весьма различно, а иногда получает даже прямо противоположные трактовки. Расхождение взглядов исследователей по этому вопросу в известной мере обусловлено тем, что значимость одной и той же психотравмирующей ситуации для каждого конкретного случая может быть различной, что в свою очередь зависит от особенностей личности больного, его жизненного опыта, социальных установок, а также соматического состояния.
Анализируя современные представления о причинных факторах неврозов, целесообразно рассмотреть, по крайней мере, три основные концепции происхождения неврозов, различающиеся как по исходным теоретическим позициям, так и по методам анализа клинического материала.
Первое направление представлено психоаналитической концепцией невроза, предложенной Z. Freud в 1893-1894 гг. и развиваемой его последователями. Эта концепция опирается на постулат психогенного происхождения неврозов, конкретные симптомы которых в символической форме выражают суть интрапсихического конфликта - следствия реально существовавших в ранней истории субъекта проблем. Невроз представляет собой нечто вроде компромиссного образования между запретным влечением и психологической защитой. Основным симптомом является тревога, возникающая в результате конфликта между влечениями «Оно» и требованиями «сверх-Я» и трансформирующаяся под воздействием защитных механизмов в другие - «вторичные» симптомы. Начало невроза относится к раннему детству и связано с нарушениями какой-либо из стадий развития: оральной, анальной или генитальной. Хотя область использования понятия «невроз» исторически менялась, в настоящее время в рамках психоанализа рассматриваются преимущественно такие расстройства, как невроз навязчивых состояний, конверсионная истерия и истерофобический невроз. Невроз навязчивых состояний - одна из главных нозологических категорий классического психоанализа. Обсессии и фобии есть следствие интрапсихического конфликта, блокирующего либидинозную энергию и психологическую защиту, переносящую с помощью «смещения», «изоляции» неразряжаемый аффект на представление, более удаленное от привычного конфликта [45, с. 95].
Пересмотр психоаналитического учения о неврозах (и, прежде всего основополагающего постулата тотальной детерминированности человеческого поведения либидинозной энергией, понимаемой в чисто механистическом духе) начался уже при жизни самого Z. Freud его ближайшими сотрудниками и учениками (K. Jung и A. Adler). Неофрейдисты (K.Horney, E.Fromm) отказались от постулата детерминированности психики биологическими влечениями и уделяли больше внимания специфике культуры и социальных условий. Так, для E.Fromm природа человека - не биологически определенная совокупность влечений, а особая «вторая природа», созданная культурой, превращающей биологические инстинкты в стабильную систему неинстинктивных стремлений, через которую человек соотносится с природой и человеческим миром, т. е. в «характер».