«Системная травма» — непредсказуемые жизненные события, такие как смерть одного из членов семьи, физическая болезнь или внезапное завершение карьеры. Эффект подобных событий может быть разрушительным для семьи, несмотря на ее попытки к ним приспособиться.
Накопление генетических и дисфункциональных стереотипов взаимодействия из поколения в поколение (патологизирующее семейное наследование) относится к вертикальным стрессорам. -
В отечественной литературе в семейной психотерапии выделяют 4 этапа (Эйдемиллер, Юстицкий): 1) диагностический (семейный диагноз); 2) ликвидация семейного конфликта; 3) реконструктивный; 4) поддерживающий. Важно помнить, что этапность в проведении семейной психотерапии определяется конкретным дисфункциональным семейным контекстом и направлением психотерапии.
Семейный диагноз,представляя собой клиническую основу семейной психотерапии, требует от клинициста знания системного подхода и умения собрать анамнестические сведения. Постановку семейного диагноза может облегчить приведенная ниже схема. Специалисту рекомендуется задать членам семьи и самому себе вопросы и получить информацию о следующих картинах взаимодействия (поведения) в семье.
1.Какие события произошли недавно в семье, ухудшившие ее функционирование?
2.Чем отличались отношения в семье перед возникновением проблемы, после
ее появления и перед началом обращения к специалисту?
3.Почему семья обратилась сейчас?
4.Носила ли дисфункция семьи острую (кризисную) ситуацию или хронический характер? Получение информации о семейной истории помогает «приоткрыть» семейную систему и получить доступ к семейным мифам и секретам. Кроме того, работа с семейной историей дает большие возможности для смены взглядов членов семьи на собственные проблемы и симптомы.
5.Как член семьи, договорившийся о встрече с психотерапевтом, «отражал» семейную систему? (Инициатор обращения, ответственный член семьи или самый виноватый в проблеме).
6.Связана ли предъявляемая проблема или симптоматическое поведение с нарушениями внутри семейной системы?
Идентифицированный пациент-член семьи, отклоняющееся поведение и психологические проблемы которого являются непосредственным поводом обращения семьи к психотерапевту. «Идентифицированный пациент» или «носитель симптома» может возникнуть в семье как при попытке сохранения гомеостаза во время прохождения какой-либо стадии жизненного цикла, так и при разрешении конфликта неадекватным способом. Ряд семей пытаются в ответ на системные стрессоры, сдвиги или травмы реагировать усилением ригидных картин взаимодействия («инконгруэнтная адаптация»). Сохранение или усиление негибких способов реагирования почти универсально в ситуациях страха, возникающего в результате болезни, миграции, расовой дискриминации и других факторов, связанных с потерей, но при длительном использовании этого механизма защиты нарушается естественный обмен энергетики в семье.
Симптом и система связаны между собой и служат для каких-то целей семьи.
Чаще всего «носитель симптома» в дисгармоничных семьях появляется в результате следующих обстоятельств:
—члены семьи игнорируют проблему на системном уровне, отказываются разделять ответственность за симптом; закрытые внешние границы дисгармоничных семей ограничивают взаимодействие членов семьи с другими системами не позволяют получить ресурс извне для решения проблем и тем самым блокируют рост и развитие самой семейной системы. Диффузные границы между подсистемами стимулируют процесс «хронической беспомощности» у всех членов семьи, но особенно у «идентифицированного пациента»;
—блокирование отрицательно эмоций между членами семьи в дисгармоничных семьях создает ситуацию перенапряжения, .«носитель симптома» непроизвольно «оттягивает» энергию на себя;
—«идентифицированный пациент» помогает сохранять семейный гомеостаз, ребенок — «носитель симптома» подкрепляет родительскую потребность в контроле (позитивная трактовка симптома).
Позитивная трактовка симптома (переопределение) — поиск позитивного значения симптома или поведения для семейной системы. В тех случаях, когда совершаются насилие, самоубийство, инцест или криминальные действия, положительно определяется мотивация, стоящая за такими поступками, а не сами поступки.
— нередко кризис, создаваемый подростком — единственный способ испытать эмоции в семье.
7. Выявить нарушения семейной коммуникации (внутри семьи и с внешним миром): взаимные нападки, критика, отвержение, клевета, неумение выслушивать друг друга, эмоциональное и физическое пренебрежение друг другом; отсутствие или избыток дисциплинарных техник.
При исследовании коммуникаций в семье мы рекомендуем сосредоточить свое внимание на наблюдении за картинами отделения № связи по рассадке членов семьи на первом сеансе. Часто их способ взаимного размещения отражает и стиль коммуникации.
Так в случае семьи Андрея X., 16 лет, обратившейся по поводу употребления психоактивных веществ подростком («идентифицированный пациент»), двое разведенных родителей сели на одной линии за два рядом стоящих стола, отчим и мачеха впереди столов, а Андрей между двумя столами. Возникла гипотеза об отсутствии четких границ в семейных подсистемах. Кроме того, семейная ситуация соответствовала русской пословице: «Семь нянек, и дитя без глаза». В ходе интервью выяснилось, что как только мать, с которой чаще проживал Андрей, не справлялась с какой-либо сложной ситуацией, она звонила разведенному супругу, а тот порой отправлял подростка к своей матери. В ходе второго занятая у юноши возникла идея — пожить в общежитии колледжа. Подхватив его мысль, психотерапевт предложил Андрею и отцу, проживавшему в общежитии, подписать контракт на месячное совместное проживание с соблюдением всех правил общежития (общение «Взрослый — Взрослый»).
8.Диагностировать искажения эмоциональных связей и интеракций между родителями, отсутствие или искажение родительской модели поведения, с которой ребенок (сознательно или бессознательно) идентифицируется.
9.Определить наличие дисфункциональных стилей совладания со стрессом (например, неадекватная агрессия или уход в болезнь), выделить наиболее часто используемые психологические защиты, стратегии совладания с трудностями (копинг-стратегии), когнитивные искажения (правила, установки).
10.Обратить внимание на отсутствие необходимых социальных навыков (когнитивный дефицит): совместный прием пищи, выражение положительных эмоций, ведение разговора, соблюдение правил проживания.
11.Получить информацию, объединяющую людей и события вместе. Кто первым заметил? Кто больше всех беспокоился о проблеме? Какое из событий произвело наибольший эффект на семью? Получение информации о текущем поведении «идентифицированного пациента» помогает определить повторяющиеся картины возникновения проблем (циркулярная последовательность), выяснить попытки борьбы с проблемами и принятые решения, помогает поместить симптом в определенный контекст и сформулировать первичные гипотезы.
12.Выяснить нарушения границ между подсистемами (размытые, жесткие).
Границы — воображаемые вехи внутри и между системами, через которые информация переводится из модальности одной системы в другую, используют в описании взаимоотношений между семьей и микросоциальным окружением, а также различными подсистемами внутри семьи. Семейные границы могут быть выражены через правила, которые определяют, кто принадлежит данной системе или подсистеме и каким образом он ей принадлежит. Границы могут быть ясными, ригидными и диффузными. Ясные границы рассматриваются как здоровые и функциональные. При ригидных границах информация между семейными подсистемами проходит с трудом. Это ведет к эмоциональной отдаленности каждого члена семьи друг от друга (например, отец проводит все время на работе, дети на «молодежных тусовках», мать занимается дачей). Диффузные границы допускают лег' кое проникновение информации между подсистемами, которое ведет к «запутанному» клубку во внутрисемейных отношениях.
Понятие «подсистема» может быть использовано для описания отдельных элементов системы, например, членов семьи. Семейные подсистемы определяются такими факторами как поколение, пол, интересы. Очень часто подсистема охватывает подгруппу семьи: родительская подсистема, супружеская, детская или женская или мужская подсистемы в семье. Каждый индивид может принадлежать ко многим семейным подсистемам.
Взаимодействия между подсистемами управляются определенными семейными правилами. Природа отношений подсистем — центральный пункт сбора анамнеза для детских психиатров, работающих с семьями — кто кого слушает, кто кого игнорирует и кто меняется в результате получения информации от другого. Границы могут быть значительно нарушены, например, излишнее слияние между членами семьи, инфантилизация родителей или присвоение родительских функций детьми («перевернутая иерархия»). Специалисту также важно определять границы между семьей и супрасистемой (физической, экономической, интерперсональной и экологической), где семья является составной частью.
Структурная теория утверждает, что дисфункцию системы создают крайние варианты. Если внешние границы слишком жесткие, то происходит мало обменов между семьей и окружением, наступает застой в системе. Если границы слишком слабые, то у членов семьи много связей с внешней средой и мало между собой.
Внимание к центростремительным или центробежным импульсам помогает адекватно в сборе анамнеза. Центростремительная картина вытекает из «ригидной системы» Минухина, где «идентифицированный пациент» связан жесткими семейными границами. Положительное подкрепление чаще возникает внутри системы, чем снаружи, а личностный рост и отделение члена семьи воспринимается с высокой степенью амбивалентности. При центробежных картинах пациент (часто ребенок) рано и настойчиво изгоняется из семьи. Система имеет недостаток внутреннего сплочения и члены семьи находят положительное подкрепление вне семьи. Очень важно выявить такие картины рано, так как это будет способствовать предупреждению болезней.