Сложность диагностики невротических расстройств состоит в том, что симптоматика может быть одинаковой или почти одинаковой при разных формах, а лечение при этом требуется разное. Вот почему при лечении неврозов особое значение приобретает не симптоматический (борьба с симптомом), а этиологический (выявление и устранение причины) подход.
К сожалению, при появлении невротической симптоматики родители больных с церебральным параличом, а нередко и специалисты - абилитологи, работающие с ними, о причине расстройства не задумываются. Все усилия сосредотачиваются на купировании именно симптомов (обидчивости, плаксивости, тревоги, страха, головных болей, нарушений сна, тиков, недержания мочи, недержания кала, обгрызания ногтей, онанизма и тому подобных). Мероприятия, направленные лишь на борьбу с симптомом, как правило, безуспешны. Если все же и удается справиться с симптомом, то, как правило, через некоторое время он возвращается вновь в прежней или измененной форме.
Подавляющее большинство психотерапевтов выделяют всего три формы неврозов: неврастения, истерия и невроз навязчивых состояний. Все три формы встречаются у детей с церебральными параличами.
Невротические расстройства по астеническому типу
Неврастения (астенический невроз) — это невроз хронической усталости центральной нервной системы, постоянно испытывающей перегрузки. Возникает неврастения часто у детей, воспитывающихся по типу доминирующей гиперпротекции, в тех случаях, когда к ребенку предъявляют требования, которые он не в силах выполнить, но воспитан так, что старается изо всех сил, чтобы не расстроить родителей, методиста, учителя. Взрослые, окружающие его, нередко считают второстепенными и не достойными внимания потребности ребенка в отдыхе, игре, общении со сверстниками. Родители, не смирившиеся с тем, что ребенок нездоров, не учитывая его возможностей, способностей и возрастных особенностей, чрезмерно нагружают ребенка различными «развивающими играми», занятиями, лечебной физкультурой и т. д. Если способности, физические возможности ребенка позволяют все это выдержать и он к тому же еще успевает пообщаться с друзьями, поиграть в игры, которые родители считают «бесполезными», то невроз не разовьется. В противном случае заболевание неизбежно.
Часто астенический невроз проявляется у детей в ситуации, когда жизнь резко меняется и предъявляет новые требования. Нередко это может быть поступление в детский сад или в школу. Ребенок, круг общения которого в связи с заболеванием церебральным параличом был резко ограничен, не способный обслуживать себя полностью, живущий в окружении любящих, помогающих, принимающих, хотя и тревожных, близких людей, готовится идти в школу. Он слышит постоянные разговоры об этом, с ним проводят беседы, призывая вести себя примерно, слушаться учителя, не конфликтовать с детьми. После подобной подготовки ребенок в школе старается все время контролировать себя, соответствовать высоким требованиям. Здесь он нередко впервые остается один, без мамы, бабушки, папы, сам вынужден принимать решения, обращаться за помощью. Он впервые может столкнуться с тем, что за с трудом выполненное задание получает низкую оценку, что у него отнимут игрушку, даже стукнут. Если ему не повезло, то жесткие, нечуткие незнакомые авторитарные взрослые, окружающие его, не только не помогают его адаптации в новых условиях, но и замедляют ее. От постоянного сверх контроля нервная система перенапрягается. К вечеру ребенок очень устает. Он становится плаксив, капризен, жалуется на головную боль, у него могут появиться мигательные тики. Вечером он долго не может заснуть, а когда наконец засыпает тяжелым сном, его мучают кошмарные сновидения, а позывов к мочеиспусканию он не чувствует. Просыпаясь мокрым, он испытывает настоящий стресс. Утром его трудно разбудить, у него болит голова, настроение плохое, внимание неустойчиво.
Стараясь порадовать родителей, оправдать их надежды, такой ребенок ставит перед собой цель учиться «на отлично». Хорошо, если его психофизиологические данные позволяют ему достичь таких успехов. Садясь выполнять задание, он намерен сделать все как можно лучше, предвкушает, что учительница поставит пятерку, похвалит перед всем классом, а мама и папа будут гордиться им. Он очень старается, но внимание постепенно истощается, результатом чего становится ошибка. Другой ребенок, не склонный давать неврастенические реакции, на его месте спокойно исправил бы ее, не переживая, что получит не «отлично», а «хорошо». При склонности к неврастении ребенок чрезмерно расстроится, поплачет, вырвет страницу, вставит новую и начнет все сначала. В итоге он много работает, но все равно часто не успевает сделать все, что надо, не успевает отдохнуть, успеваемость при этом весьма посредственна.
С не меньшим упорством дети с церебральным параличом изнуряют себя на занятиях по лечебной физкультуре. Методист, заметив это, должен очень строго дозировать нагрузку и время занятий.
Невротические расстройства по истерическому типу
Истерическим неврозом часто заболевают дети, воспитывающиеся по типу потворствующей гиперпротекции, являющиеся «кумиром семьи». Родители, нередко бессознательно испытывая вину перед больным ребенком, балуют его, выполняют любые желания. Когда ребенку приходится в чем-то отказать или с него пытаются что-либо потребовать, он недоумевает и возмущается. При этом он может начать орать, броситься на пол, размахивать руками и ногами. Никакие уговоры на ребенка не действуют. Тогда нередко мать уступает ему, выполняет его требование, а удовлетворенный ребенок мгновенно успокаивается. Таким образом, мать дает ребенку понять, как он может добиться чего угодно при помощи истерических реакций. Он теперь знает: чтобы сделали так, как он хочет, нужно орать. Он чувствует себя сильнее матери и других взрослых, так как может манипулировать ими.
Один наш пациент со спастической диплегией требовал, чтобы фрукты покупали только ему и не давали ни одного младшей сестре, так как он болен, а она нет. Он же не разрешал отцу возить ее в машине, считая, что машина должна служить только его передвижению, а «сестра и на автобусе ехать может».
Попав в детский сад или в школу, ребенок сталкивается с людьми, которыми манипулировать сложнее, чем домашними. Они совсем не готовы восхищаться им и выполнять все его капризы. Работать, преодолевать даже вполне посильные трудности такие дети не умеют и не хотят. Задания они выполняют, как правило, хуже сверстников, имеющих аналогичные расстройства той же степени тяжести. Самолюбие их при этом очень страдает. Понятно, что в школу ходить им не хочется. У таких детей может развиться выгодная им, но пугающая родителей симптоматика, позволяющая избегать неприятных ситуаций.
У одной моей четырехлетней пациентки была «стенокардия напряжения», которая встречается только у взрослых. По дороге в ненавистный детский сад малышка останавливалась, покрывалась холодным потом, хваталась за грудь и говорила: «Кинжальная боль!» Все как у дедушки. Разумеется, в детский сад ее не вели, а возвращались домой, где она была окружена вниманием и заботой встревоженных родственников, вызванных на дом врачей.
Ни в коем случае не следует путать симуляцию и истерическую симптоматику. Истерик — не симулянт! Симптоматика развивается у него без включения сознания. Он ничего не придумывает, а действительно страдает. Перечислять истерическую симптоматику бесполезно, ее разнообразие поражает. Это могут быть судорожные приступы, слепота, глухота, тики, заикание, всевозможные боли, тошнота и рвота, недержание мочи и кала... Перечень можно продолжать без конца. Отличить их от подобных симптомов неистерической природы, которыми так богата полиморфная клиническая картина детского церебрального паралича, бывает очень сложно. Объединяет эти разнообразные симптомы лишь то, что они выгодны больному и помогают решать некие проблемы, не делать того, чего не хочется, получить то, к чему он стремится.
Невротические навязчивые расстройства.
Невротические навязчивые расстройства связаны, прежде всего, с повышенной тревожностью детей. Уровень тревоги у больных с церебральными параличами, как правило, высок, но возрастает еще больше в ситуациях, предвидеть исход которых сложно. Часто такой невроз развивается у детей, воспитание которых носит противоречивый характер. За один и тот же поступок ребенок может получить наказание или поощрение, в зависимости от настроения взрослого. При этом он не может понять, что одобряют, а что нет, значимые взрослые. Часто подобное поведение родителей отмечается при скрытом, бессознательном непринятии ребенка.
То же происходит в семьях, в которых бабушка безмерно балует ребенка, отец пытается жесткими мерами «вылечить его и воспитать настоящего мужчину», а мать заботится о «гармоничном развитии личности», пытается обучать музыке и языкам.
Постоянная непредсказуемость ситуации — вот частая причина повышенной тревоги. Попытки предугадать, что ожидает, заставляет верить в приметы, придумывать собственные («Если первая машина, которая проедет за окном, будет светлой, мама не будет сегодня ругаться, а если темной...»).
Повышенная тревога у детей часто бывает в семьях, имеющих тайну. Например, родители находятся в процессе развода, но скрывают это от ребенка, поддерживая между собой вполне корректные отношения, или ребенку не говорят о серьезности болезни кого-нибудь из близких. В любом случае ребенок чувствует гнетущую атмосферу в семье, как правило, понимает, что ему чего-то не говорят, тревожится за будущее благополучие семьи и собственное.