Авторы обращают внимание на то, что анорексия у детей, воспитывающихся в таких семьях, связана со стремлением к самовыражению, при котором ребенок таким образом старается продемонстрировать себе и родителям свою волевую и эмоциональную состоятельность. Ребенок относится к голоданию как к героическому поступку, заслуживающему признания.
Транскультуральные исследования, посвященные изучению влияния социоэкономи-ческой ситуации в стране на голодание и переедание, показывают, что расстройства, связанные с едой, чаще возникают в развитых обществах с высоким уровнем благосостояния своих членов и значительно реже возникают в неразвитых районах, испытывающих большую экономическую нужду. Нехватка продуктов питания, свойственная экономически неразвитым странам, приводит к меньшей фиксации населения на переедании и голодании. Так, например, в Сингапуре, на Тайване и Японии до Второй мировой войны практически не наблюдалось лиц с избыточным весом. С улучшением экономической ситуации в этих странах количество лиц с избыточным весом, пренебрегающих физически активным образом жизни, резко возросло.
Доказано влияние культуральных факторов на формирование определенной установки лиц со стремлением к перееданию.
Это оказывается обусловленным положительной оценкой избыточного веса, являющегося с культуральной точки зрения признаком красоты, здоровья и благополучия. Многим культурам свойственна противоположная тенденция, стремление следовать ориентирам на модели, исключающие полноту. В этих культурах более вероятны случаи хронического ограничения приема пищи, когда патологическая потеря веса считается достижением.
Современная семейная психиатрия при оценке болезненных расстройств рассматривает в качестве причины расстройства не влияние отдельных личностей, а семью в целом как основного носителя психопатологии, исходя из принципа, что целое всегда больше, чем сумма его отдельных составляющих. То есть члены семьи, состоящей из нескольких человек, соединяясь вместе, функционируют как новая единица с определенными взаимоотношениями. Эта система является результатом интеракций, без которых ее существование невозможно. Каждый член семьи внутри этой системы приобретает новые качества.
Особое значение для формирования предрасположенности к развитию психических расстройств в семье имеет феномен взаимоисключающего принуждения, который может быть охарактеризован на следующих примерах.
Подросток, эмоционально тесно связанный с матерью, получает от нее «послание» о том, что он должен очень хорошо учиться. Это воспринимается им как стимул к обучению. В ответ на сообщение сына о том, что он идет в библиотеку, мать «выдает» резко отрицательную реакцию, исключающую первое послание и сопровождающуюся словами: «Как ты можешь уходить из дома, ведь ты проводишь со мной так мало времени».
Второй пример. Отец говорит дочери о том, что он ее очень любит. Дочь, ориентируясь на его вербальное признание, стремится подойти к нему, приласкаться, но он отстраняется от нее. Удочери возникает состояние внутреннего напряжения и недопонимания.
Третий пример. Мать, рассерженная чем-то, испытывает к плачущему ребенку резко негативные эмоции. Но в процессе приближения к нему ее охватывает чувство вины в связи с ее отрицательными эмоциями. Не в состоянии подавить их, она внешне проявляет к ребенку чувство любви, нежности, заботы и ласки. В такой ситуации ребенок воспринимает два «послания». С одной стороны, он чувствует, что мать его не любит, а с другой стороны, он сталкивается с демонстрируемой матерью нежностью. Ощущение фальши провоцирует развитие у ребенка состояния неопределенности и тревожности.
Обстановка, насыщенная взаимоисключающими принуждениями, приводит к тому, что ребенок, вырастая, плохо разбирается в общении с людьми, не зная, чего от них ожидать. Такое воспитание способствует развитию подозрительности, неуверенности, приводит к стремлению быть социально изолированным.
Феномен взаимоисключающего принуждения присутствует в структуре нарцисстических отношений в семье. Так, ужены с выраженными нарцисстическими особенностями появляется неудовлетворенность и внутреннее раздражение, в связи с несоответствием мужа престижному сценарию. Она выражает свои эмоции упреком: «Ты не активен, не на высоте требований, не успешен. Ты должен добиваться успеха». Такое вербальное послание воспринимается мужем, и он начинает добиваться успеха. Однако вскоре такое поведение мужа перестает устраивать жену, усматривающую в этом элемент конкуренции. Так как это чувство носит не вполне осознанный характер, она проявляет косвенную агрессивность, используя разные методы «подрывной деятельности», переключая внимание мужа на действия, фактически препятствующие успеху. У мужа в результате возникает ощущение спутанности.
Рассмотрению семейной структуры психически больных пациентов с позиций изучения наличия в этих семьях явления созависимости до сих пор не уделялось достаточного внимания. Феномен созависимости хорошо разработан и проанализирован только на модели аддиктивного поведения. В то же время созависимость проявляется и в других нарушениях, выступая, например, в рамках соаддиктивных расстройств, при которых речь идет о взаимодействии друг с другом нескольких людей, страдающих аддикциями.
Созависимость может рассматриваться и как форма болезни, и как аддикция, выходящая за пределы химических и нехимических аддикций. Созависимость — это аддикция отношений у личностей с расстройствами избегания, зависимых личностей, в семьях больных психическими заболеваниями.
Первым вариантом стратегии, использующимся при созависимости, является контроль. Рассмотрение созависимости в рамках алкогольной модели невозможно без акцента на существующей в ней стратегии контроля.
Стратегия контроля осуществляется созависимыми людьми в семьях психически больных и выглядит следующим образом. Здоровые члены семьи, получив информацию о том, что кто-то из членов семьи является психически больным, берут на себя функции контроля над поведением больного. Этот контроль может быть достаточно жестким. Роль контролера часто очень устраивает члена семьи, придавая особый смысл его жизни. Контроль, осуществляемый над пациентом, приводит к тому, что различные виды его деятельности, не имеющие к патологии никакого отношения, а связанные с его обычными мотивациями, начинают контролироваться и осуждаться, в случае несовпадения поведения больного со схемой, существующей в сознании контролера.
Контроль характеризуется подозрительностью, сопровождающейся вопросами типа: «Где ты был? С кем общался? Что ты делал?» Такой контроль имеет отрицательные последствия для всех членов семьи, провоцируя возникновение отрицательных чувств как у пациента по отношению к контролеру, так и наоборот. Возникает замкнутый круг взаимного негативизма. Контроль приводит к усилению аутизма и поведенческой пассивности больного. Возможна также провокация агрессивности больных, актуализация параноидных реакций.
Родители больных шизофренией, узнав о том, что для таких больных характерно отрицательное отношение к близким, находятся в постоянном поиске такого отрицательного отношения к себе, фиксируя на этом свое время и внимание.
Кроме того, специалистам следует помнить о том, что амбивалентные межличностные отношения могут быть признаком нормы, а не патологии. «Выискивание» патологии в амбивалентности способно значительно ухудшить межличностные отношения.
Вторым вариантом стратегии, использующимся при созависимости, является протекция — защита, тесно связанная с контролем. В семье больного шизофренией эта защита часто проявляется в том, что пациента защищают от возможных последствий его активного поведения. Пациента защищают таким образом, чтобы он не имел возможности активно общаться с окружающими, так как это может подорвать авторитет и престиж семьи. Защита может проявляться и в ограждении пациента от выполнения производственных, академических и других функций. В данных ситуациях специалисты и члены семьи действуют как члены одной команды, например, в случае согласованного обеими сторонами принятия решения о том, что пациенту лучше в течение определенного времени не работать и не учиться. Основания для принятия такого решения труднообъяснимы, так как сколько-нибудь убедительные данные об отрицательных последствиях работы и учебы на течение эндогенного заболевания отсутствуют. Наоборот, приводятся сведения о том, что использование творческого потенциала эндогенного больного приводит к улучшению его состояния. Даже кататонические рудименты могут преодолеваться в процессе творческой работы. Члены семьи, подхватывая идею необходимости отказа от работы и учебы, способствуют этому стилю поведения, будучи неосведомленными о том, что такая стратегия пойдет пациенту только во вред.
Проблемы пациента, связанные с патологией его волевой функции при эндогенном заболевании, только усиливаются за счет того, что его ставят в рамки необходимости выполнения стратегии пассивности в результате использования родственниками стратегии протекции.
К проблемам, свойственным семье психически больного, относится проблема брака. Если у взрослого сына или дочери наступает ремиссия, выздоровление, то осуществление стратегии контроля приводит родителей к решению о необходимости реализовать матримониальные перспективы. Это желание родителей, как правило, основано на их страхе, что их сын или дочь никогда не женятся или не выйдут замуж. Поэтому при появлении первой возможности следует ее реализовать. Так как лица с эндогенными нарушениями, будучи интровертированными, с трудом вступают в межличностные контакты; выбор в вопросах, связанных с решением создания семьи, за них часто делают родители. Для таких брачных контрактов родителями часто выбираются люди, желающие доминировать, контролировать и интуитивно чувствующие, что в предстоящем браке их желания могут реализоваться. Осознание партнером собственных преимуществ в сравнении с нездоровым партнером может импонировать будущему контролеру. Родителей эта ситуация тоже устраивает, так как у них наконец появляется возможность передачи будущему члену семьи надоевших им функций контроля и защиты. При таком выборе родители осуществляют стратегию молниеносности заключения брачного контракта по причине опасения возможной негативной активности больного и ухудшения его состояния. Родителями демонстрируются положительные качества больного с искусственным созданием ситуаций, скрывающих его отрицательные качества. В случае первых проявлений негативных характеристик больного контакты с предполагаемым брачным партнером временно прекращаются по инициативе родителей.