Темп предъявления проб и заданий – индивидуальный; учитывается длительность латентного периода перед выполнением пробы, затруднения при включении в действие и необходимость дополнительной стимуляции, импульсивность, нарушение произвольного внимания, его истощаемость и т.д.
Результаты нейропсихологического исследования фиксируются в протоколе обследования, рисунках.
Успешность выполнения каждого задания условно ранжирована по 4-х бальной системе – 0, 1, 2, 3 при этом оценки:
· 0 – отсутствие ошибок или ошибки «неспецифические» для той или иной пробы;
· 1 – слабо выраженные нарушения;
· 2 – нарушения средней степени;
· 3 – грубые расстройства.
Нейропсихологическое обследование проводилось при помощи луриевских методов нейропсихологической диагностики, в исследовании применялись следующие методики:
Оценка латеральной организации функций.
1. Луриевские пробы
Переплетение пальцев
«Поза Наполеона»
Аплодирование
Кулак на кулак
Нога на ногу
2. Зрительная асимметрия
Прицеливание
Исследование зрительного и зрительно-пространственного гнозиса.
1. Предметный гнозис
Узнавание реальных изображений
Узнавание перечеркнутых изображений
Узнавание наложенных изображений
Узнавание недорисованных изображений
2. Цветовой гнозис
Идентификация цвета
3. Зрительно-пространственный гнозис.
Самостоятельный рисунок (куб)
Фигура Тейлора
Исследование соматосенсорного гнозиса.
Проба на локализацию прикосновения
Проба на дискриминацию
Исследование слухомоторных координаций и слухового гнозиса.
Воспроизведение ритмов по образцу
Узнавание бытовых шумов
Исследование движений.
Пробы Хеда
Динамический праксис (ладонь-кулак-ребро)
Реципрокная координация (оценивается ритмичность, синхронность движений)
Воспроизведение позы пальцев (праксис поз)
Условные реакции
Исследование конвергенции
Исследование речи.
1. Автоматизированная речь
Цифровой ряд от 1 до 10
Дни недели с понедельника по воскресенье
2. Дезавтоматизированная речь
Цифровой ряд от 10 до 1
Дни недели с воскресенья по понедельник
3. Отраженная речь
Повторение слогов «би – ба – бо»
Дифференцирование близких по звучанию фонем (выбор по речевой инструкции)
Повторение слов: полковник, поклонник, половник; кораблестроение, кораблекрушение; Монголия, магнолия
Повторение скороговорок
4. Понимание логико-грамматических конструкций
Понимание предлогов (отношения между предметами, выраженных предлогом)
Понимание инвертированных конструкций (осень перед зимой, весна после лета и т. д.)
5. Спонтанная развернутая речь
Рассказ по сюжетной картинке
Исследование памяти.
Методика заучивания 10-ти слов
Проба на интерференцию (2 группы по три слова)
Исследование внимания.
Корректурная проба (буквенные пробы Анфимова)
Исследование активационного фона
Таблица Шульте (цифровая проба)
Исследование системы счета.
Выполнение простых счетных операций
Понимание строения разрядного числа
Исследование когнитивных процессов.
Понимание рассказов
Понимание смысла сюжетных картин
Понимание смысла пословиц
«Исключение лишнего» (предметный вариант)
Данные о выполнении проб каждым обследуемым ребенком занесены в протоколы нейропсихологического обследования (см. Приложение 1).
В схему нейропсихологического исследования, разработанную А.Р.Лурия, входят патопсихологические методики на исследование внимания, памяти, мышления, которые могут быть полезны для уточнения особенностей нарушения психической деятельности. (2)
В данной работе использовались патопсихологические методики:
1. Таблица Р.Шульте. Это модификация методики Э. Крепелина (1895г.) для исследования утомляемости и работоспособности (задача произвести сложение в столбцах, состоящих лишь из двух цифр). Для проведения опыта необходим специальный бланк. Испытуемому дается инструкция – складывать пары однозначных цифр, напечатанных одна под другой, и под ними записывать результат сложения. При этом его предупреждают о том, что каждые 15 секунд будет звучать команда «Стоп!», после которой он должен продолжать сложение уже в следующей строчке. При обработке результатов подсчитывается количество сложений и допущенных ошибок за каждые 15 секунд и строится график работоспособности, который отражает равномерность и темп выполнения задания, выявляет наличие истощаемости, врабатываемости, расстройства внимания.
2. Буквенные таблицы В.Я.Анфимова – это методика, направленная на выявление уровня работоспособности и концентрации внимания (задача вычеркивать буквы «Х» и «И», и подчеркивать во второй части работы ВХ и ЕИ по команде инструктора). Задание выполняется на специальном бланке, рассчитано на 4 минуты и состоит из 2-х частей. При обработке данных подсчитывается общее количество просмотренных ребенком знаков – это количественный показатель работоспособности, а также устанавливаются качественные показатели работоспособности, выявляются общие ошибки и ошибки на дифференцировку.
Как показал опыт работы специалистов, нейропсихологический метод, являются наиболее адекватными для диагностики уровня развития высших психических функций, кроме того, нейропсихологические методики позволяют сделать не только количественный, но и качественный анализ функционирования высших корковых структур головного мозга, а также использование Луриевских методик, позволяет увидеть, какой именно фактор поврежден.
Включенные в методику пробы дают возможность получить данные о степени функциональной сформированности исследуемых структур, а, так же, прогнозировать их дальнейшее развитие.
Глава 3. Результаты исследования
Качественное описание результатов.
Результаты исследования представлены в количественном выражении (см. Приложение 1, протоколы № 1-10), при качественном анализе результатов проведенных исследований были выявлены следующие ошибки:
При исследовании функции программирования и контроля в пробах на понимание смысла сюжетных картинок, рассказов, пословиц – были выявлены сложности целостного восприятия смысла сюжетных картинок, смысла рассказов и недоступность понимания смысла пословиц;
В пробах динамический праксис, условные реакции - выявлены затруднения в удержании программы. Отмеченное нарушение программы обуславливало неуспешность выполнения пробы № 37 – исключение четвертого лишнего, так как обследуемые соскальзывали на побочные несущественные признаки при обобщении.
Кроме того, была выявлена, функциональная недостаточность третичной коры (зоны ТПО), проявляющаяся в затруднениях при выполнении следующих проб: № 6 – самостоятельный рисунок, № 26 – понимание инвертированных конструкций.
Для всех обследованных детей было характерным снижение фазической активации психической деятельности и повышенная интерференция следов кратковременной памяти, что говорит о функциональной недостаточности диэнцефальных отделов головного мозга.
Снижение фазической активности значительно превышало изменение общего активационного фона, связанного с работой стволовых отделов.
Зачастую при обследовании нарушение функционирования лобных долей головного мозга носило вторичный характер, и было вызвано недостаточностью фазической активности и мотивационных влияний, что и связано с дисфункцией диэнцефальных отделов мозга.
Пробы на зрительный и соматосенсорный гнозис не вызывали ярко выраженных затруднений.
Пробы на исследование системы счета – показали доступность для обследуемых простых счетных операций и значительные затруднения при понимании строения разрядного числа, что связано с дисфункцией третичной коры (зоны ТПО).
При исследовании речи - затруднения вызывали пробы, требующие спонтанной развернутой речи, у некоторых детей в речи выявлялись штампы, стереотипы, реже эхолалия.
Нарушения экспрессивной речи проявлялись на уровне внутренней речи в виде затруднения составления сукцессивного высказывания.
Глава 4. Обсуждение результатов исследования
По данным обследования удалось выявить следующие особенности нейропсихологического статуса детей с диагнозом – аутизм:
1). На основе анализа литературных источников, которые говорят, об общих для таких детей нарушениях произвольности, стереотипиях, персеверациях, о затруднениях в охвате целого, нарушениях целенаправленности и т.д., мы предположили, что все это может быть связано с нарушениями функционирования лобных отделов головного мозга.
«Лобный мозг» у человека являясь субстратом произвольных сложно программируемых форм поведения, претерпевает огромное развитие в онтогенезе и, по мере созревания включается в реализацию всех высших психических функций как одно из важнейших звеньев функциональных систем.
III блок мозга – блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности - включает моторные, премоторные и префронтальные отделы коры лобных долей головного мозга. Лобные доли характеризуются большим числом двухсторонних связей со многими корковыми и подкорковыми структурами.
А для больных с поражением лобных долей мозга характерны нарушения произвольной регуляции различных высших психических функций — двигательных, гностических, мнестических, интеллектуальных. При сохранности отдельных частных операций (двигательных навыков, «умственных действий» и т.п.), у них нарушается сама структура сознательной произвольно-регулируемой психической деятельности, что и проявляется в трудностях образования и реализации программ, нарушениях контроля за текущими и конечными результатами деятельности. Все эти дефекты протекают на фоне личностных нарушений — нарушений мотивов и намерений к выполнению деятельности. А.Р.Лурия указывал, что лобные доли мозга являются аппаратом, обеспечивающим формирование стойких намерений, определяющих сознательное поведение человека. Причем при поражении лобных долей мозга преимущественно нарушаются те формы сознательной деятельности и поведения в целом, которые направляются мотивами, опосредованными речевой системой. Сознательное, целенаправленное поведение у таких больных распадается и заменяется более простыми формами поведения или инертными стереотипами.