Психосоматические расстройства — группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов. Под понятием «психосоматические» первоначально объединяли такие заболевания, как кардиологические заболевания, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, псориаз и др. [Смулевич А.Б., 1997]
К числу научных концепций, оказавших существенное влияние на развитие психосоматической медицины, принадлежат теория нервизма И. М Сеченова (1959), психофизиологическое учение И. П. Павлова (1951), а также теория стресса Г.Селье (1960).
Современная терминология выделяет распространенное в психосоматической медицине понятие «общий психосоматический синдром» (ОПС). [Бройтигам В., 1999] Он имеет полиморфную структуру, а проявления гомеостатической дисрегуляции психовегетативной оси играют значительную роль в клинической практике. По своему происхождению ОПС относится к надсегментарным расстройствам и является одной из составляющих нарушения церебрального гомеостаза, под которым авторами понимаются системные, межсистемные и межполушарные, интегративные мозговые процессы. Крайне мало данных о расстройствах в таких системных взаимоотношениях, как сенсорно-вегетативные, мнестические и вегетативные, когнитивные и др., хотя психофизиологическая база для подобных исследований уже существует и является наиболее адекватной и перспективной. [Семке В.Я., Семке А.В., Аксенов М.М., 2002]
Обязательным условием отнесения болезненных состояний к психосоматическим является наличие психотравмирующих, эмоционально значимых событий, не только связанных во времени с началом или обострением соматического заболевания, но и играющим существенную патогенную роль в возникновении психосоматических расстройств. Среди таких неблагоприятных внешних воздействий не только острые стрессорные факторы (смерть близких родственников, развод и т. п.), но и некоторые затяжные конфликты, травмирующие события, имеющие большую протяженность во времени. [Смулевич А.Б., 1997] Влияние острых и хронических стрессов на деятельность внутренних органов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями.
Кардиологические заболевания относятся к наиболее частым заболеваниям сердечнососудистых расстройств. [И.И Дачевская, Г.Ф. Кирсанова, Т.Ю. Линева, 2005]
Причиной «кардиологического» стресса часто являются конфликтные ситуации в семье или на работе, утрата близкого человека или похороны умершего от инфаркта миокарда, различные сексуальные, производственные или общественно правовые трудно разрешимые или практически неразрешимые обстоятельства, затрагивающие наиболее ранимые черты личности и астенизирующие больного. [Сысоева Н.Ю., 2005; Рассказов И.Ю., 2005] Во время болевого приступа больных охватывает беспокойство, мысли о смерти от сердечного приступа, отчаяние.
Нарушение функций сердечнососудистой системы традиционно рассматривается в связи с тревогой и формируется преимущественно в структуре психогенно обусловленных транзиторных невротических реакций и тревожно-фобических расстройств. [Н.Н. Петрова, А.В, Коновалова, 2004] Многими исследователями установлено, что у 33-80% больных наблюдаются психические изменения. Часто возникают такие эмоциональные нарушения, как тревога, подавленность, фиксация на своих болезненных ощущениях и переживаниях, связанных со страхом смерти, потерей само идентичности, чувства «Я». [Сысоева Н.Ю., 2005; Рассказов И.Ю. 2005]
Установлено, что у кардиологических больных преобладают тревожные и депрессивно-ипохондрические расстройства. Возникновение этих нарушений связано с преморбидными особенностями личности. [А.В. Васильева, С.В. Полторак, 2005]
По данным многих авторов, наличие депрессивного или тревожно-депрессивного расстройства является фактором риска повышенной смертности от коронарной болезни, ухудшает комплаентность пациентов, повышает риск инвалидизации. Часто принимают хроническое течение именно психические нарушения, они становятся основным фактором, определяющим клинический и социальный прогноз. [А.В. Васильева, С.В. Полторак, 2005]
Есть исследования, показывающие, что общая депрессивность, неуверенность в себе и недостаток энергии как факторы, влияющие на общую смертность, взаимосвязаны с соматическими факторами риска возникновения кардиологических заболеваний, то есть влияние этих показателей депрессивности как факторов риска смерти выявляются при наличии повышенного соматического риска. [А. Гоштаус, Л. Шинкарева, А. Перминас, Л.Густайнене, и др., 2004]
Практически у всех кардиологических больных отмечается ослабление концентрации и удержания внимания, более или менее выраженные признаки затруднения распределения и переключения внимания с одного признака на другой. Часто выявляются признаки истощаемости психических процессов. Обычно больные жалуются на забывчивость, снижение памяти. Исследования показывают, что в основе этих жалоб также лежит сужение объема восприятия.[Сысоева Н.Ю., 2005; Рассказов И.Ю., 2005]
Среди особенностей личности кардиологического больного, которые косвенно могут классифицироваться как фиксированные формы поведения (косность мотивов, установок, негибкость поступков, сужение объема восприятия), отмечаются и непосредственно симптомы психической ригидности, которая отмечена у кардиологических больных некоторыми авторами [Романова И.В., 2000; Прибыкина Н.Я., Черниговская С.В., 1988] и является одним из предикторов летального исхода при этом заболевании.
В психофизиологических характеристиках кардиологических больных отмечены: преимущественная интровертированность, смешанный тип вегетативного реагирования, повышение активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, повышение атерогенных фракций липопротеидов, под влиянием гепарина снижается концентрация липопротеидов очень низкой плотности и повышенное содержание липопротеидов низкой плотности. [Панин Л.Е., Соколов В.П., 1988]
Наиболее выраженные эмоциональные расстройства наблюдаются у больных, перенесших инфаркт миокарда. Даже при удовлетворительном самочувствии кардиологический диагноз ассоциируется у больных с угрозой для жизни. Без соответствующего вмешательства эти нарушения закрепляются и сохраняются в течение одного года у 25% выживших. У 50% больных наблюдается интенсификация невротических черт. [Николаева В.В., Ионова 1989]
За последние десятилетия накоплено много данных, подтверждающих, что предупредить заболеваемость или уменьшить случаи кардиологических заболеваний можно, воздействуя на факторы риска. Однако сердечнососудистые заболевания все еще остаются самой частой причиной смертности во всем мире. [Симонайтис М., 2000]
Итак, в качестве основных этиопатогенетических факторов возникновения кардиологических заболеваний в настоящее время авторами выделены: ригидность установки, склонность к депрессии, сужение объема восприятия и истощение психических процессов; а также такие психофизиологические характеристики, как возбудимость, повышение концентрации холестерина в крови, повышенное артериальное давление, возрастные особенности. [Прибыкина Н.Я., Черниговская С.В., 1988; Романова И.В., 2000]
Таким образом, ввиду недостаточности единства подходов к выявлению глубоких оснований этиопатогенеза кардиологических заболеваний, определяется необходимость дальнейших исследований психической ригидности, как сквозного фактора личности кардиологического больного, с акцентом на выявление ее психофизиологических и психосоматических оснований. При этом особенности диагностики психических расстройств у кардиологических больных, как психосоматического расстройства, обусловленного их личностными характеристиками, определяют необходимость сочетания объективной и субъективной оценки состояния.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование было проведено в Красноярской железнодорожной больнице, в кардиологическом отделении, в условиях реальной работы с больными. Было обследовано 15 человек, в возрасте от 37 до 66 лет, преимущественно работников железной дороги.
В работе были использованы:
1. Томский опросник ригидности Г.В. Залевского для исследования степени выраженности психической ригидности.
2. Методика решения арифметических задач (предложена А. Лачинз в 1959 г.).
3. Методика прохождения словесных лабиринтов (впервые была применена Э.Кауэном (1951)).
4. Опросник оценки уровня притязаний (разработан В.К.Гербачевским в 1990 г.).
2.1 ТОМСКИЙ ОПРОСНИК РИГИДНОСТИ Г.В. ЗАЛЕВСКОГО
Томский опросник ригидности, разработанный Г.В. Залевским, включает 150 вопросов – утверждение, содержание которых отражает достаточно широко те ситуации, в которых от человека требуется изменить отдельные элементы программы своего поведения или ее в целом под напором опыта – образ жизни, стереотипы, отношения, установки, привычки, навыки, темп и ритм жизни и деятельности, средства достижения какой-либо цели или саму цель.
Опросник содержит 7 шкал:
Каждая шкала оценивалась по количественным параметрам интенсивности психической ригидности. Показатели интенсивности психической ригидности является алгебраическая сумма оценок ответов, несущих признак от «слабо выражен» до «очень сильно выражен», - из общего числа возможных ответов на вопросы шкалы.
Показатели опросника ТОРЗ были ранжированы по каждой шкале на основе классификации, принятой в оригинале Г.В.Залевским (см.таблицу).
| низкий уровень ригидности | средний уровень ригидности | высокий уровень ригидности | очень высокий уровень ригидности | |
| СКР | 0-62 | 63-124 | 125-186 | 187-248 |
| РСО | 0-6 | 7-12 | 13-18 | 19-24 |
| ПМР | 0-20 | 21-40 | 41-60 | 61-80 |
| СР | 0-19 | 20-38 | 39-57 | 58-76 |
| АР | 0-18 | 19-36 | 37-54 | 55-72 |
| УР | 0-17 | 18-34 | 35-51 | 52-68 |
| % | 0-25% | 26-50% | 51-75% | 76-100% |
Вопросы - утверждения Томского опросника ригидности охватывают все подструктуры личности: динамическую, практическую, когнитивную, эмотивную и психосоциальную.