Оглавление
Минимальныемозговые дисфункции (ММД) представляют собой наиболее распространенную форму нервно-психических нарушений в детском возрасте. По данным отечественных и зарубежным исследований частота встречаемости ММД среди детей дошкольного и школьного возраста достигает 5-20% . История изучения этого состояния крайне запутана, поскольку к ней можно отнести и исследования по «невротическим отклонениям в поведении детей и отставании их в учебе» (С. W. Burr,1921), и работы о роли черепно-мозговых травм в изменении поведения детей (A. Blau, 1937), и исследования по дисфункции развития речи, письма и чтения (S. Orton, 1937).
К 60-м годам XX в. сформировалось несколько основных взглядов на данную проблему, и настоящее заболевание в различных странах и школах стали называть: «минимальная церебральная дисфункция» , «минимальная мозговая дисфункция», «легкое мозговое повреждение», «малый детский церебральный паралич», «легкая детская энцефалопатия», «синдром гиперактивности», «гиперкинетический синдром», «гипердинамический синдром», «синдром дефицита внимания», «синдром дефицита внимания с гиперактивностью». В связи с известной противоречивостью представлений о сути и границах заболевания в 1960-е годы в США была создана специальная комиссия, которая ограничила рассматриваемое понятие следующим определением.
Определение комиссии (по S. D. Clements [133]) Термин «минимальная дисфункция мозга»- применим к детям с интеллектом средним, около среднего или выше среднего с нарушениями в обучении или в поведении от легких до тяжелых, которые ассоциируются с отклонениями со стороны центральной нервной системы. Эти отклонения могут манифестироваться различными поражениями восприятия, концептуализации (мышления), речи, памяти, контроля внимания, импульсивности или моторики. Эти нарушения могут развиться в результате генетических отклонений, биохимического дисбаланса, перинатальных поражений мозга или других заболеваний или повреждений, возникших в критические для развития и созревания центральной нервной системы годы или вследствие неизвестных причин.
Эпидемиологические исследования свидетельствуют о значительных колебаниях в выявлении минимальной мозговой дисфункции (ММД) в различных странах, что, возможно, обусловлено в указанной выше разнице в представлениях о сути и границе заболевания, а также в особенностях диагностического подхода. В США ММД страдают от 3 до 20 % школьников, в Великобритании — 1-2 %, в Чехии — 2-12 %, в Австралии — 4-10 %, в Москве — 18,2 % (по двум тестам для учителей и родителей; по одному тесту — 35,4 %) . Известно, что среди детей из семей низкого социо-экономического уровня частота МДМ достигает 20%, при этом у мальчиков рассматриваемое заболевание встречается в 6 раз чаще, чем у девочек. Более того, основные моменты этиологии и звенья патогенеза при ММД в большей степени предполагаются, чем доказаны. В отечественной литературе ММД подробно описывается в работах Л. Т. Журбы, Е. М. Мастюковой, В. А. Марченко (1977), Г. Г. Шанько (1978)
Минимальные мозговые дисфункции - понятие, обозначающее легкие расстройства поведения и обучения без выраженных интеллектуальных нарушений, возникающие в силу недостаточности функций центральной нервной системы.
В настоящее время ММД рассматриваются, как последствия ранних локальных повреждений головного мозга, выражающиеся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии. При ММД наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как речь, внимание, память, восприятие и другие формы высшей психической деятельности. По общему интеллектуальному развитию дети с ММД находятся на уровне нормы, но при этом испытывают значительные трудности в школьном обучении и социальной адаптации. Вследствие очагового поражения, недоразвития или дисфункции тех или иных отделов коры больших полушарий мозга, ММД у детей проявляются в виде нарушений двигательного и речевого развития, формирования навыков письма (дисграфия), чтения (дислексия), счета (дискалькулия). По своему происхождению и течению все поражения головного мозга перинатального периода условно можно разделить на гипоксические и шемические, возникающие вследствие недостатка поступления кислорода в организм плода или его утилизации во время беременности (хроническая внутриутробная гипоксия плода) или родов (острая гипоксия плода, асфиксия), травматические, чаще всего обусловленные травматическим повреждением головки плода в момент родов и смешанные, гипоксически-травматические поражения центральной нервной системы.
В основе развития перинатальных поражений центральной нервной системы лежат многочисленные факторы, влияющие на состояние плода в течение беременности и родов и новорожденного впервые дни его жизни, обуславливающие возможность развития различных заболеваний как на 1 году жизни ребенка, так и в более старшем возрасте.
О патологоанатомической картине ММД говорить трудно. Можно лишь предполагать наличие микроструктурных диффузных изменений головного мозга или избирательного поражения отдельных его структур.
Причины, влияющие на возникновение перинатальных поражений центральной нервной системы:
· Соматические заболевания матери с явлениями хронической интоксикации.
· Острые инфекционные заболевания или обострение хронических очагов инфекции в организме матери в период беременности.
· Нарушение питания и общая незрелость беременной женщины.
· Наследственные заболевания и нарушения обмена веществ.
· Патологическое течение беременности (ранние и поздние токсикозы, угроза прерывания беременности и пр.).
· Вредные воздействия окружающей среды, неблагоприятная экологическая обстановка (ионизирующее излучение, токсические воздействия, в том числе при применении различных лекарственных веществ, загрязнение окружающей среды солями тяжелых металлов и промышленными отходами и пр.).
· Патологическое течение родов (стремительные роды, слабость родовой деятельности и пр.) и травмы при применении родового пособия.
· Недоношенность и незрелость плода с различными нарушениями его жизнедеятельности в первые дни жизни.
Антенатальный период:
· внутриутробные инфекции
· обострения хронических заболевании будущей матери с неблагоприятными изменениями метаболизма
· интоксикации
· действие различных видов излучения
· генетическая обусловленность
Имеет большое значение и не вынашивание беременности, когда ребенок рождается недоношенным или биологически незрелым вследствие нарушения внутриутробного развития. Незрелый же ребенок в большинстве случаев еще не готов к процессу родов и при родовых нагрузках получает значительные повреждения.
В то же время есть факторы, которые могут неблагоприятно повлиять на развитие нервной системы плода в любом периоде беременности и даже до нее, влияя на репродуктивные органы и ткани родителей (проникающая радиация, употребление спиртных напитков, тяжелые острые интоксикации).
Интранатальный период:
К интранатальным повреждающим факторам относят все неблагоприятные факторы процесса родов, неизбежно сказывающиеся на ребенке:
· длительный безводный период
· отсутствие или слабая выраженность схваток и неизбежная в этих случаях стимуляция
· родовой деятельности
· недостаточное раскрытие родовых путей
· стремительные роды
· применение ручных родовспомогательных приемов
· кесарево сечение
· обвитие плода пуповиной
· большая масса тела и размеры плода
Необходимо отметить, что интранатальные повреждения нервной системы в большинстве случаев не касаются непосредственно структур головного мозга, но их последствия в дальнейшем постоянно влияют на деятельность и биологическое созревание развивающегося мозга.
Постнатальный период:
· нейроинфекции
· травмы
Дети с мозговой дисфункцией - это очень полиморфная группа. Их общим свойством является наличие впервые годы жизни так называемых "малых неврологических признаков", которые обычно сочетаются с проявлениями психического дизонтогенеза как в интеллектуальной, так и в эмоционально-волевой сфере, т.е. у детей с легкой мозговой дисфункцией часто имеет место задержка психического развития.
При ММД выделяют следующие симптомы:
· Повышенная умственная утомляемость;
· Отвлекаемость внимания;
· Затруднения в запоминании нового материала;
· Плохая переносимость шума, яркого света, жары и духоты;
· Укачивание в транспорте с появлением головокружения, тошноты и рвоты;
· Возможны головные боли;
Клиническая картина в целом по материалам комиссии определяется рядом симптомов и знаков.
1. Специфические проблемы в учебе.
2. Дефицит внимания.
3. Дефицит в восприятии, осмыслении и/или экспрессии речи.
4. Дефицит памяти.
5. Отклонения в уровне двигательной активности.
6. Дефицит в координации и другие мягкие неврологические знаки.
7. Дефицит восприятия (слухового, зрительного и/или про-приоцепции).
8. Дефицит абстрактного мышления.
9. Эмоциональная лабильность.
10. Импульсивность.
В соответствии с различной сочетаемостью перечисленных клинических явлений выделяют несколько клинических форм ММД.
1. Гиперкинетическая форма (2 %).
2. Гипокинетическая форма (2 %) — медлительные дети.
3. Эволюционные нарушения высших корковых функций: