К.Бонгеффером (1911) была предложена так называемая теория желания истерии, которая основывалась на том, что при истерических расстройствах всегда чувствовалось желание болезни, было что-то искусственное, утрированное, показное изображение страдания.
К истерическим расстройствам склонны лица с признаками психического инфантилизма с эмоциональной лабильностью, аффективной незрелостью, непосредственностью эмоциональных реакций, впечатлительностью и живостью. Истерические расстройства чаще наблюдаются у женщин.
При истерическом неврозе наблюдаются три основные группы симптомов: вегетативные, двигательные и сенсорные. Все они напоминают соматические и неврологические заболевания.
Вегетативные расстройства часто бывают в виде обмороков, вегетативных кризов с сердцебиением, головокружением, тошнотой, рвотой, в виде спазмов в желудке и т.д.
Двигательные расстройства обычно наблюдаются в виде ги-перкинезов или непроизвольных движений (дрожь, вздрагивание) и симптомов выпадения движений — акинезии (парезы и параличи). Гиперкинезы носят характер тиков, грубого ритмичного тремора головы и конечностей (который усиливается при фиксации внимания), блефароспазма, хореоформных движений и подергиваний, более организованных и стереотипных, чем при хорее. Истерические гиперкинезы зависят от эмоционального со-
432 Часть III. Частная психиатрия
стояния, они временно ослабевают или могут исчезнуть при переключении внимания или под влиянием психотерапии
Истерические параличи могут иметь характер моно-, геми- и параплегии и напоминать в одних случаях центральные спастические, в других — вялые периферические параличи Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению иннервации или локализации очага в центральной нервной системе Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, ограниченную суставом Не обнаруживаются и патологические рефлексы или изменения сухожильных рефлексов при истерических параличах Атрофии мышц обычно незначительны, обусловлены бездействием
Сенсорные нарушения проявляются расстройствами чувствительности (анестезии, гипер- и гипестезии) и болевыми ощущениями в различных частях тела Чаще всего наблюдаются нарушения чувствительности конечностей Распределение этих нарушений часто носит произвольный характер и зависит от того, как больной представляет себе это нарушение, поэтому для больных истерией характерны анестезии в виде носков, чулок, перчаток, жилетки, пояса, половины лица и тд
Истерические алгии (боли) могут наблюдаться в любой части тела (головные боли, боли в спине, суставах, конечностях, сердце, языке, в области живота) Имеются описания характерного для больных истерией вида живота («шахматная доска»), деформированного рубцами после многочисленных лапаротомий Подобные состояния описаны под названием синдрома Мюнхаузена Больные с этими расстройствами кочуют из одной хирургической клиники в другую с единственной целью подвергнуться оперативному вмешательству Каждый раз при поступлении в стационар они сообщают вымышленные сведения о своей жизни и истории заболевания Кроме анестезий и алгий, при истерическом неврозе наблюдается утрата функций органов чувств глухота, слепота, концентрическое сужение поля зрения (при этом больные видят окружающее как бы через трубу), истерическая скотома, амавроз
При истерическом неврозе при воздействии острой психической травмы могут возникать генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными расстройствами и нарушением или сужением сознания, которые приобретают картину истерического припадка В отличие от эпилептического припадка в этих случаях сознание не утрачивается полностью и больной падает, не получая повреждений и сохраняя способность воспринимать и оценивать происходящее вокруг В связи с этим чем больше волнений у окружающих вызывает припадок, тем он дольше может продолжаться
Глава 28 Психогенные заболевания 433
В связи с патоморфозом истерических расстройств в настоящее время редко можно наблюдать клиническую картину развернутого истерического припадка
Истерический припадок в современных проявлениях истерического невроза чаще напоминает гипертонический криз, сердечный приступ или какой-либо другой вегетососудистыи пароксизм, возникающий в связи с травмирующей ситуацией В структуре истерических припадков часто наблюдается тотальный тремор — «трясучка всем телом» или подергивание частей тела, которые врачами общего профиля часто не оцениваются как проявления истерической симптоматики
В патоморфозе истерических расстройств, несомненно, большую роль играют популярные лекции на медицинские темы, повышение общеобразовательного уровня населения, привлечение внимания к наиболее серьезным и опасным заболеваниям
Вместо потери чувствительности по типу носков, перчаток, жилеток и т д , которые были описаны психиатрами ранее, сейчас наблюдаются онемение конечностей, ощущение ползания мурашек, покалывание, чувство жара или холода в одной или обеих конечностях Эти ощущения могут быть похожи на органические расстройства и затрудняют своевременную диагностику
Типичные параличи и парезы, астазия-абазия наблюдаются редко У больных преобладают слабость в руках и ногах, обычно возникающая при волнениях Больные отмечают, что ноги делаются как ватные, подкашиваются, одна нога вдруг делается слабой, заплетается или появляются тяжесть, пошатывание при ходьбе Эти расстройства содержат элемент демонстративности когда за больным наблюдают, они становятся наиболее отчетливыми
Вместо мутизма (невозможности говорить) в настоящее время чаще наблюдаются заикание, запинки в речи, трудности в произношении отдельных слов и тд
Затруднения в правильной оценке состояния обусловлены и тем, что после неоднократных бесед с врачом, особенно если последний допускал деонтологические ошибки, больной начинает отрицать психогенный характер расстройств
При истерическом неврозе больные, с одной стороны, всегда подчеркивают исключительность своих страдании, говорят об «ужасных», «непереносимых болях», «сотрясающем ознобе», подчеркивают необыкновенный, неизвестный ранее характер симптомов и тд , с другой — они как бы безразличны по отношению к «парализованной конечности», не тяготятся «слепотой» или мутизмом
Аффективные нарушения характеризуются лабильностью эмоции, быстрой сменой настроения, склонностью к бурным аффективным реакциям со слезами, часто переходящими в рыдания
434 Часть III. Частная психиатрия
Течение истерического невроза бывает волнообразным При неблагоприятно складывающихся обстоятельствах истерическая невротическая симптоматика усиливается и постепенно на первый план начинают выступать аффективные расстройства В интеллектуальной деятельности появляются черты эмоциональной логики, в поведении — элементы демонстративности, театральности со стремлением любой ценой привлечь к себе внимание, эгоцентрическая оценка себя и своего состояния
У больных повышается чувствительность к внешним раздражителям, впечатлительность со склонностью к непосредственному реагированию на происходящие события
Психогенный характер вегетативно-соматических расстройств при истерическом неврозе дал основание оценивать их как конверсионные нарушения О конверсии (от лат conversio — обращая, направляя) говорят в тех случаях, когда под влиянием эмоциональных факторов возникают изменения физического самочувствия Большинство психиатров, кроме французских, ограничивают конверсию симптомами, проявляющимися в функциях, регулируемых и зависящих от воли человека
Конверсионные симптомы делят на три группы нарушения двигательных актов, расстройства чувствительности и всех форм поведения и оценки окружающего В отечественной литературе сравнительно редко используют термин «конверсия» Чаще всего, оценивая вегетативно-соматические нарушения при неврозах, используют объяснение П К Анохина, который, ссылаясь наЛан-ге и критикуя термин «задержанные эмоции», писал, что эмоцию, эмоциональный заряд, если он возник у человека, задержать невозможно — можно задержать только внешние проявления эмоций, например мимику и др , в остальном он все равно разрешится, включая самые периферические аппараты, найдя выход по вегетативным путям, создавая вегетативно-соматические расстройства, характерные для неврозов
28.2.1.3. Невроз навязчивых состояний
Невроз навязчивых состоянии — общее название неврозов, проявляющихся навязчивыми страхами, представлениями, воспоминаниями, сомнениями и тд
Болезнь обычно начинается с навязчивого страха — фобии П Жанэ (1903) выделил навязчивые состояния в самостоятельное заболевание под названием «психастения» В настоящее время этот термин используется для обозначения конституциональных психопатий В нашей стране используется термин немецких авторов «невроз навязчивости»
Глава 28 Психогенные заболевания 435
При этом неврозе могут наблюдаться навязчивые страхи, обсес-сивные состояния с навязчивыми мыслями, идеями, представлениями влечениями и действиями (компульсивные расстройства) При длительном наблюдении за больными с этими расстройствами прослеживается определенная последовательность появления симптомов невроза На первых этапах возникают фобии, затем навязчивые компульсивные расстройства (типа контрастных влечений) и позднее — другие навязчивые состояния типа обсессивных расстройств