Особого внимания заслуживает личность этих больных. Они описываются как внешне спокойные, ровные, хотя и зависимые. Но под маской благодушия у них скрывается огромное чувство враждебности, негодования, обиды и вины. Такие эмоции, если они держатся долго и не реализуются, приводят к гиперфункции толстого кишечника с усилением транспортной функции, кровенаполнением сосудов, набуханием слизистой оболочки и появле-
464 Часть III. Частная психиатрия
нием небольших геморрагических изъязвлений. По мнению клиницистов, язвенный колит чаще всего характерен для «обсессив-но-компульсивной личности» с повышенной враждебностью и с ограниченными контактами с окружающими. Эти больные отличаются пунктуальностью, добросовестностью, упрямством, стремлением к идеальному порядку во всех сферах своей деятельности, придерживаются раз и навсегда установленных форм поведения. Для них также характерны такие черты, как пассивность, инфантильность, эгоцентризм.
Это заболевание носит хронический xapaKiep, сопровождаясь частыми эмоциогенно вызванными обострениями, что способствует отчетливой психопатизации и формированию патологического развития личности. Ранее, до применения психотерапевтических методов лечения, неспецифический язвенный колит часто заканчивался летально. С применением же психотерапевтических методов резко снизилась смертность, отмечается значительное урежение приступов болезни. В ряде случаев это заболевание удалось перевести на «субклинический уровень».
Не менее сложен 1енез еще одного пока относимого к разделу психосоматической патологии заболевания — бронхиальной астмы. Считается, что бронхиальная астма — это результат сложных взаимосвязей «генетического грима» и факторов внешней среды (инфекции, аллергены, психологическое влияние). Показано также наличие определенной наследственной психопатологической отягощенности в семьях больных бронхиальной астмой. Кроме того, у страдающих этим заболеванием выявлена «специфическая уязвимость в виде неизвестного иммунофизиологического предрасположения» в форме повышенной сокращаемости и расширения бронхиол, вероятнее всего генетического характера. Перед началом заболевания у всех пациентов были периоды беспричинной тревоги, что в сочетании с генетическим предрасположением считается «маркером» бронхиальной астмы. Хотя провоцирует эту патологию сочетание ряда патогенных факторов (психогенных, аллергических и инфекционных), главное значение большинством ученых отводится именно психогенному воздействию. Характерно, что роль стресса в возникновении бронхиальной астмы во многом определяется возрастом. Так, если до 16 лет стресс до заболевания отмечается только в 12% случаев, то в последующем (16—45 лет) он возрастает в 3 раза, а после 45 лет достигает практически 50%. В том случае, когда стресс не является главным в этиологии бронхиальной астмы, он тем не менее значительно ухудшает ее течение, прогноз и лечение
Заслуживает внимания особый микроклимат, существующий в семьях больных бронхиальной астмой Гиперпротекция родителей, тщательно оберегающих детей от любых невзгод, по существу превращает их в «зависимых инвалидов»
Глава 30. Психосоматические расстройства 465
Лечение бронхиальной астмы должно быть комплексным, с обязательным включением в лечебную программу психотерапевтического воздействия в различных его вариантах. Однако крен в сторону только психотерапевтического лечения и полный отказ от медикаментозной терапии может привести (особенно у детей) к летальному исходу
30.2. Сравнительно-возрастные особенности
Психосоматическим расстройствам подвержены, хотя и в разной степени, все возрастные группы популяции, включая детский и подростковый возраст У детей психосоматическая патология выражается главным образом отдельными симптомами в виде разнообразных психосоматических реакции. Эти реакции порой неотличимы от невротических, обычно непродолжительны и исчезают при ликвидации психотравмирующеи для ребенка ситуации
В формировании психосоматических реакции у детей основное значение имеют патология беременности, травмы в родах, детская невропатия и неблагоприятные микросоциальные условия воспитания (неполная семья и т.д.). В последние годы выявляется все больше данных о том, что профилактикой психосоматических расстройств у детей являются нормальные роды и адекватные условия воспитания в первые годы жизни.
Из всех психосоматических расстройств у детей чаще всего отмечаются функциональные расстройства пищеварительной системы (анорексия, тошнота, рвота, психогенные запоры и поносы и др ). Среди перечисленных расстройств отмечается выраженное доминирование рвотной реакции, являющейся соматическим проявлением отчетливого отвращения к чему-либо. Рвота часто отмечается у детей при изменении стереотипа жизни: при первом посещении детского сада, школы и т.д Примером является появление неукротимой рвоты у маленькой героини романа Колина Маккалоу «Поющие в терновнике» перед первым посещением школы Реже у детей отмечаются психосоматические реакции в виде невротического кашля, псевдоларингоспазма, энуреза и др.
В подростковом возрасте психосоматическая патология практически не отличается от соответствующих расстройств у взрослых.
30.2.1. Рубрификация психических расстройств в МКБ-10
В МКБ-Ю эти расстройства представлены в различных разделах: «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» как «соматоформные расстройства»; в разделе «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» как «расстройства приема пищи» и в классах МКБ-Ю, характеризующих соматические болезни (гипертоническая болезнь, астма, язва желудка и др.).
466 Часть III. Частная психиатрия
30.3. Этиология и патогенез
Для объяснения этиологии и патогенеза психосоматозов было предложено множество самых разнообразных гипотез: психоаналитическая, психодинамическая, кортико-висцеральная, стрессовая, социально-психологическая, теория функциональных систем П.А.Анохина, теория устойчивых патологических состояний Н.П.Бехтеревой. Однако ни одна из них не может дать полного, исчерпывающего объяснения всего разнообразия психосоматических расстройств. Вероятно, поэтому в последнее время стали говорить о мультифакториальном генезе психосоматозов, в котором каждая из предложенных гипотез объясняет одно из звеньев патогенеза этого заболевания.
Как известно, многие психосоматические заболевания могут возникать под действием острого или хронического стресса, биологическая адаптация к которому у человека сильно запаздывает (Курцин И.Т.). При этом стресс не всегда может быть осознаваемым. Решающее значение при этом приобретает «внутренне скрытое накопление» афферентных импульсов (Сеченов И.М.) — бесчисленные следы интеллектуальных, аффективных и сенсорных раздражений, общий эмоциональный фон которых далеко не всегда осознанно воспринимается человеком. Однако при одинаковой силе и выраженности стресса у одних людей возникают психосоматические заболевания, у других — нет. Более того, вопрос о том, почему психическая травматизация у одних людей вызывает появление психосоматозов сердечно-сосудистой системы (ИБС, стенокардия, инфаркт миокарда), у других — желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, синдром возбудимой толстой кишки и др.), у третьих — дыхательного аппарата (бронхиальная астма, гипервентиляционный синдром и др.), требует своего разрешения. Возможно, в этом процессе играют роль определенные наследственные факторы, включая наличие некой врожденной слабости, функционального несовершенства тех или иных органов, через которые и реализуется будущий психосома-тоз. Конституциональная предрасположенность, как правило, проявляется в критический период (например, в период полового созревания или инволюции) по генетическим или рефлекторным механизмам. При стрессе, как известно, при общем усилении защитных функций организма происходит реактивация подавленных и вытесненных эмоций и конфликтов в виде вегетативных расстройств, являющихся начальным этапом психосоматоза.
Большое значение в последнее время уделяется факторам предрасположения к психосоматозам. К ним, в частности, относят драматические изменения жизни, различные кризисные ситуации (землетрясение, наводнение и т.д.), которые оказываются сверхсильными для личности, потерю близких.
Глава 30. Психосоматические расстройства 467
В качестве предрасполагающего момента при этом часто выступает фактор длительного нервного перенапряжения. С большой убедительностью это доказано при исследовании гипертонической болезни у диспетчеров ряда крупных аэропортов, работа которых относится к разряду наиболее напряженных.
В формировании психосоматической патологии, кроме факторов предрасположения и провоцирующих моментов, большое значение придается преморбидным особенностям личности. Естественно, что при множестве психосоматозов трудно выделить характерные только для этого вида патологии личностные особенности, хотя попытки в этом направлении делаются. Так, обязательной чертой этой группы больных является повышенная тревожность, которую пациенты не в состоянии выразить словами и таким образом получить какое-либо облегчение. Неумение выразить в словесной форме свои переживания автор назвал алекситимией1 (Сифнеос П.). Последняя, по мнению автора, передается по наследству и во многом определяет пассивно-оборонительный стиль поведения больных в стрессовой ситуации.