б) тщательное клиническое обследование с выявлением физических, неврологических и психических нарушений. При исследовании психического состояния особое внимание следует уделить изучению интеллекта и речи;
в) лабораторные исследования, применение патофизиологических и психологических методик, а при подозрении на определенные формы — тех или иных специальных биохимических, иммунологических, цитологических и других анализов.
Олигофрении нужно дифференцировать с внешне сходными состояниями, которые могут быть:
1) при педагогической запущенности, когда некоторое замедление психического развития может наблюдаться у здорового ребенка, но лишенного по тем или иным причинам условий для правильного умственного развития, не получающего необходимой информации;
2) при выраженной длительной астенизации вследствие тяжелых соматических заболеваний, нарушений питания и т.д. При такой астении психически здоровый ребенок также может развиваться с некоторой задержкой, обнаруживать рассеянность внимания, плохую память, замедленность мышления;
3) при прогредиентных психических заболеваниях (особенно шизофрении и эпилепсии), возникших в раннем возрасте и повлекших за собой выраженное слабоумие.
При педагогической запущенности и выраженной астенизации дети, несмотря на некоторую задержку психического развития, не обнаруживают свойственных олигофрении симптомов (невозможность вырабатывать понятия или представления, нарушения абстрактного мышления и т.д.) и довольно быстро выравниваются при соответствующей педагогической и медицинской помощи.
Глава 34. Умственная отсталость (олигофрении) 529
При дифференцировании с шизофренией или эпилепсией, возникшими в раннем возрасте, помимо данных анамнеза (доопределенного возраста ребенок не выявлял никакой патологии, хорошо развивался), помогает обнаружение типичной симптоматики, свойственной этим болезням (см. главы 23—25).
Одним из основных дифференциально-диагностических критериев при отличии олигофрении от последствий каких-то про-гредиентных заболеваний нужно считать критерий прогрессирования патологического процесса вообще и, в частности, слабоумия, свойственного этим заболеЕзаниям. Именно по признаку прогредиентности (прогрессирования) отечественные психиатры исключают в последнее время из группы олигофрении (патологических состояний) ряд болезней (патологических процессов), сопровождающихся нарастающим слабоумием.
К таким страданиям относятся туберозный склероз, болезнь Реклингхаузена (нсйрофиброматоз), болезнь Тея—Сакса (семейная амавротическая идиотия) и родственные ей заболевания (другие формы «липидов») и т.д.1
Диагноз олигофрении значительно затрудняется, если это патологическое состояние сочетается с каким-либо психическим заболеванием.
Страдающие олигофренией могут заболеть шизофренией — так называемой «привитой», или пфропфшизофренией (от нем. pfropf — прививка), у них возможны реактивные состояния, алкогольные психозы и т.д.
У олигофренов (главным образом дебилов) могут возникать параноидные эпизоды с крайне примитивным содержанием бреда, ипохондрические состояния, дисфории, сумеречные помрачения сознания. Нередко сочетание олигофрении с эпилептиформ-ным синдромом.
34.5. Профилактика и лечение
Огромное значение имеет предупреждение олигофрении. Борьба с инфекционными заболеваниями, с родовым травматизмом, охрана здоровья беременной женщины — вот те главные пути, по которым должна проводиться профилактика олигофрении.
В предупреждении олигофрении должны участвовать все работники здравоохранения, но особенно большая роль принадлежит акушерам-гинекологам и педиатрам (проведение санитарно-просветительной работы, своевременные меры при патологии беременных, при угрозе резуснесовместимости, предупреждение родового травматизма, профилактика инфекционных заболева-
1 Ряд авторов, особенно зарубежных, продолжают относить подобные болезни к группе олигофрении.
530 Часть III. Частная психиатрия
нии детей младшего возраста и тд ) Велика роль педиатров и в наиболее раннем выявлении страдающих той или иной формой олигофрении
Собственно лечебные воздействия при олигофрениях должны проводиться в двух направлениях 1) медико-педагогические меры, 2) медикаментозная и диетотерапия
В ряду специальных занятии, направленных на развитие умственных способностей олигофренов, очень большая роль принадлежит прививке трудовых навыков Как показал опыт, трудотерапия даже у тяжелобольных олигофренией дает значительный эффект, способствует наглядному развитию речи, моторики, приобретению довольно сложных практических навыков (Штернберг Э Я и Лунинская И Д) Однако при самых тяжелых степенях психического недоразвития (тяжелая идиотия) медико-педагогические воздействия безрезультатны и такие дети нуждаются лишь в специальном уходе
Собственно медицинские воздействия при олигофрениях можно в свою очередь разделить на два вида а) сугубо специфическое патогенетическое лечение, применяемое при определенных метаболических формах олигофрении, б) общие мероприятия, независимо от разновидности заболевания
Специфическое медикаментозное и диетическое лечение олигофрении является новым, в значительной степени еще только разрабатываемым разделом в психиатрии Дифференцированная терапия стала возможна благодаря выделению отдельных форм олигофрении, изучению их этиологии и патогенеза (см выше)
Общие лечебные мероприятия при олигофрениях направлены на повышение психической активности олигофренов, улучшение их соматического состояния, а при возбуждении и агрессивности — на снятие этих симптомов
При олигофрениях независимо от их формы применяются но-отропные препараты, витаминотерапия (поливитамины), реже — глутаминовая кислота и ее производные
При двигательном беспокойстве и агрессивности назначают производные фенотиазина и бутирофенона и др В ряде случаев успокоение наступает при лечении транквилизаторами (феназе-пам, седуксен, элениум и др ) При наличии водянки мозга проводится дегидратационная терапия, а при прогрессирующей гидроцефалии показано оперативное вмешательство
Некоторое улучшение психического состояния у детей-олигофренов с врожденными пороками сердца может наступить в связи с хирургическим лечением последних, что объясняется, по-видимому, улучшением кровоснабжения мозга (Ковалев В В )
При сочетании олигофрении с эпилептиформным синдромом показано широкое применение противоэпилептических средств
Г шва 34 Умственная отсталость (олигофрении) 531
Лечение олигофрении во всех случаях должно быть комплексным, сочетающим медикаментозное воздействие с медико-педагогическими мероприятиями и трудотерапией
34.6. Экспертиза
Олигофрены с глубокой умственной отсталостью (идиоты и имбецилы) редко подвергаются судебной экспертизе, а если это все же происходит, то обычно признаются невменяемыми Значительно чаще правонарушения совершаются олигофренами-дебилами и вопрос о вменяемости или невменяемости в таких случаях должен решаться строго индивидуально При судебно-психиат-рическои экспертизе олигофренов нужно учитывать не только степень психического недоразвития, но и характер преступления и ту обстановку, в которой это преступление совершалось
Легкая внушаемость олигофренов может сделать их слепым орудием в руках хитрых и ловких злоумышленников Поэтому, например, сложный характер преступления и выраженная умственная отсталость его непосредственного исполнителя должны навести на подозрение, не стоит ли м спиной этого олигофрена расчетливый преступник Олигофрены могут совершать правонарушения и по собственной инициативе, и в таких случаях следует учитывать, отдавали ли они себе отчет в совершаемом, осмысляли ли обстановку, понимали ли, к чему поведет сделанное ими Вопрос о дееспособности олигофренов также решается индивидуально Идиоты и имбецилы обычно являются недееспособными и нуждаются в учреждении над ними опекунства
Вопрос о дееспособности или недееспособности дебилов решается в зависимости от степени умственной отсталости, характера поведения и трудоспособности
Глава 35. ЗАДЕРЖКИ ТЕМПА
ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ (ЗАМЕДЛЕНИЕ И ИСКАЖЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ)
Эти расстройства занимают промежуточное место между больными олигофренией и лицами с нормальным интеллектом Их предлагают обозначать как временные задержки темпа психического развития (ГЕ Сухарева) Кроме того, существуют врожденные легкие формы интеллектуальной недостаточности (детей с этими формами выделяют в группу малоодаренных, так называемых конституционально глупых), некоторые формы психического инфантилизма и непрогредиентные варианты детского аутизма Наряду с этим имеется большая группа л иц с легкой интеллектуальной недостаточностью, которая возникает под влиянием экзогенных факторов (вторичные задержки психического развития) В формировании этой патологии существенную роль играют различные психогенные факторы и дефекты анализаторов органов чувств, не дающие ребенку соответствующей информации, необходимой для полноценного развития мозга
По Международной классификации болезней эти состояния определяются как «пограничная умственная отсталость» (IQ1 в пределах 70—80)
Задержки психического развития могут быть обусловлены эмоциональной депривациеи (госпитализм, «приютские дети», сироты), педагогической запущенностью и социальной депривациеи (дети из малокультурных семей, дети, воспитанные в логове зверя) и сенсорной депривациеи (слепые, глухие, слепоглухие)