Выделяют две разновидности синдрома Кандинского—Кле-рамбо 1) с преобладанием псевдогаллюцинаторных расстройств (превалирование патологии образных чувственных представлений), 2) с преобладанием бреда воздействия (превалирование патологии сферы мышления)
Синдром Кандинского—Клерамбо наиболее характерен для шизофрении, хотя может иметь психогенную или экзогенно-орга-
Глава 7 Расстройства мышления 83
ническую природу В таких случаях он чаше всего фрагментарен, менее стоек, синдромально незавершен
Парафренный (парафренический) синдром. Этот синдром состоит из систематизированного бреда преследования и величия (обычно фантастического характера), а также явлении психического автоматизма и псевдогаллюцинации Нередко сочетается с повышенным настроением
Больная, мною лет высказывающая бредовые идеи физического воздействия (существует специальная организация, которая какими-го сверхмощными аппаратами воздеиывуе! па нее, на ее психику, отдает ей мысленные приказы, жжет ее гсло), стала говорить, что у нее с «этой ор-1анизациеи установилась двусюронняя связь» Заявляла, что она теперь тоже может воздействовать на окружающих, «передавать им свои мысли, сплошь такие гениальные» Уверяла, что «этими передачами» способе жует мировому прогрессу, влияет на ход истории, помогает жорить художникам и композиторам, что ее мысли приводят в действие «особые секретные аппараты, трансформирующие солнечную энергию» Настроение приподнятое, благодушна, хотя иногда, главным образом при виде родственников, становится злобной
Синдром Котара. Этот синдром чаще всего состоит из сочетания тяжелой депрессии и бреда отрицания [см 7 2 3 3 (ипохондрический бред)] Однако в состав этого синдрома могут входить и такие бредовые идеи, как бред гибели мира, бред мучительного бессмертия и бред отрицательного величия (бред злого могущества) Бред мучительного бессмертия заключается в убежденности, что больной никогда не умрет, вечно будет жить и вечно мучиться Бред отрицательного величия, или злого могущества, характеризуется стойкой убежденностью, что уже само существование больного приносит всем окружающим, а то и всему миру, огромный вред, непоправимый ущерб Например, больной упорно отказывается от еды, ибо «я и так уже объел весь мир, скоро все люди с голоду погибнут», дру1ая больная уверяет, что ее дыхание «зловонное и мерзкое» и может погубить на земле все живое
Больная 60 лет, очень депрессивная, упорно отказывается от еды, объясняя это тем, что «пищеварительного тракта уже нет», «он полностью сгнил», «пища может попасть только в легкие», «мышцы тоже все высохли» «На веки вечные останусь таким живым трупом», «буду только мучиться», «постоянно думаю, как было бы справедливо, если бы я умерла, да ведь смерть меня не возьмет» Умоляет врачей помочь ей в этом, договориться, чтобы «сожгли в атомном реакторе, может быть, хотя бы эта сила меня убьет а то ведь так и буду вечно гнить заживо»
Синдром дисморфомании — дисморфофобии. Этот синдром характеризуется обычно триадой (Коркина MB), состоящий 1) из идей физического недостатка («ноги такие уродливые», «нос, как у Буратино», «уши, как лопухи» и тд ), 2) бреда отношения («все смотрят и смеются», «кому приятно смотреть на урода», «люди на
Часть II. Общая психопатология
улице пальцем показывают»), 3) пониженного настроения, иногда вплоть до тяжелой депрессии с мыслями о самоубийстве
Сама идея физического недостатка чаще всего является бредом паранойяльного типа (когда мысли об уродстве касаются совершенно правильной части лица или тела), реже — сверхценной идеей (в этом случае небольшой дефект, например несколько искривленные ноги, воспринимается как «потрясающее уродство», «позор») Больным с идеями физического недостатка чрезвычайно свойственно стремление к «исправлению», «коррекции» тем или иным путем своего мнимого или резко переоцениваемого физического недостатка Особенно активно они посещают хирургов, добиваясь непоказанной им косметической операции
Значительно реже мысли о том или ином физическом дефекте носят характер навязчивых образований Поэтому более правомерно в большинстве наблюдении говорить не о дисморфофобии (от греч dys — приставка, означающая расстройство + morphe — форма) — навязчивом страхе по поводу неправильной формы той или иной части тела (хотя такие наблюдения тоже имеются), а о дисморфомании (от греч mania — безумие, страсть, влечение)
Больной 20 лет твердо убежден, что у него «ужасно уродливый нос», имея в виду маленькую горбинку Убежден, что стоит ему где-нибудь появиться, как все тотчас начинают его разглядывать и смеяться над ним Поэтому выходит из дома только в темноте, да и то старается ходить по темным безлюдным улицам Если же возникает крайняя необходимость выйти днем, то заклеивает нос пластырем или вызывает сильный ею отек, сажая на область переносицы пчел В 1аком виде чувствует себя более спокойно и может даже появляться в общественных местах «Хотя нос и раздулся зато все видят, что это просто отек от укуса пчелы, а уродства не видно» Очень подавлен, плачет, думает о самоубийстве Многократно обращался к хирургам-косметологам с просьбой «убрать это безобразие», «освободить от уродства» В действительности же, по определению косметологов, у больного очень правтьное красивое лицо, в том числе и нос)
Бредовые синдромы не являются чем-то постоянным и неизменным, одна их форма может переходить в другую Так, в частности, паранойяльный синдром может сменяться синдромом Кандинского—Клерамбо, а тот в свою очередь парафренным, что нередко и бывает при параноидной шизофрении
Школьник 16 лет до этого живой и общительный, стал все чаще уединяться, избегая прежде всего общественных мест Нередко, особенно если полагал что за ним никто не наблюдает рассматривал свое лицо в зеркале Часто плакал Рассказывал близким, что его подавленное состояние связано с «ужасным уродством нижней челюсти», «непомерно большой и широкой» Упрашивал хирургов сделать ему косметическую операцию, никак не реагировал на их заверения, что челюсть у него самая обычная, что абсочютно никаких дефектов в ее строении нет Через несколько лет «стал замечать, что между ним и окружающими существует какая-то мысленная связь», что у него «особая работа мозга», «способность к передаче мыслей на расстоянии» Уверял, что эта передача «может осуществляться непосредственно через череп» либо «через сетчатку в мозг, так экономнее» Это «воздействие извне» способно не только передавать мысли, но и оказывать различные другие действия например вызывать покраснение
Гчава 7 Расстройства мышления 85
1 1аз, их «просветление», слезотечение и тд Кроме тою этой «передачей» можно «наводить прямо в голову различные зрительные образы», «видно в голове, как в туманном зеркале» О челюсти к этому времени почти не вспоминал и бредовых идеи отношения в _>го время также не высказывал (трансформация паранойяльного синдрома в синдром Кандинского—Клерамбо) Спустя еще несколько лет можно было наблюдать трансформацию и синдрома Кандинского—Клерамбо он постепенно сменился парафренным синдромом В этот период больной уверял, что «мысленную связь он установил и с другими планетами слышит голоса и звуки с других планег из других миров» Требовал связать его с учеными-физиками, так как он «открыл величайший закон», «такого еще никогда ни с кем не было», он обладает «особым магнетизмом», «может вырабом1ь cucie-му улучшения жизни во всей Вселенной» (фантам ическии бред величия)
7.1.4. Навязчивые состояния
Навязчивые состояния (обсессии) — это такого рода переживания, когда у человека помимо его воли возникают («навязываются») какие-то мысли, страхи, влечения, сомнения, действия Несмогря на критическое отношение к подобным явлениям, избавиться от них человек не может Навязчивые состояния (навязчивости) не обяза-1ельно симптом болезни, они могут встречаться и у здоровых людей
Выделяют отвлеченные навязчивости и образные, сопровождающиеся эмоциональными переживаниями тревогой, страхом, эмоциональным напряжением
Отвлеченные навязчивости: навязчивые мысли (умственная жвачка), навязчивый счет, навязчивые воспоминания ненужных событий, деталей, навязчивые действия
Навязчивые мысли (навязчивые идеи) заключаются в появлении совершенно ненужных мыслей (умственная жвачка, мысли-пара-$иты), например о том, почему у человека две ноги, а у лошади че-ibipe, почему у людей носы разной формы, что было бы, если бы солнце взошло на западе, а не на востоке Понимая всю нелепость [аких мыслей, относясь к ним с полной критикой, человек тем не менее избавиться от них не в силах
Навязчивый счет заключается в непреодолимом стремлении считать все, что попадается на пути окна в домах, перекладины в заборе, пуговицы на пальто соседа, шаги на том или ином расстоянии Подобные навязчивости могут также выражаться и в стрем-1ении к более сложным действиям, например в сложении цифр, составляющих номер того или иного телефона, в умножении отдельных цифр номеров машин, в подсчитывании общего числа всех букв на странице книги
Навязчивые действия характеризуются непроизвольным выполнением движений, чаще всего совершаемых автоматически человек во время разговора крутит в руках кусок бумаги, ломает спички, чертит карандашом фигуры, накручивает на палец прядь волос, без всякого смысла переставляет предметы на столе, во время чтения грызет ногти, дергает себя за ухо Сюда же относятся и такие действия и движения, как шмыгание носом, прищелкивание пальцами, покусывание губ, постоянное одергивание пиджака, непроизвольное потирание рук и др В отличие от мае-