Игра здорового ребенка всегда носит активный и творческий характер, совершенствуется за счет усложнения игровой ситуации.
При нарушении развития ребенка игровая деятельность утрачивает творческий характер, появляются однообразные, стереотипные действия, игрушки не используются в игровой деятельности. Например, ребенок не играет машинкой, а стереотипно крутит ее в руках. Иногда дети для игры используют другие предметы: девочка носит на руках коробочку, разговаривает с ней, укладывает спать и т.д.
10.2. Симптомы психомоторных расстройств
Под психомоторикой понимают совокупность сознательно управляемых двигательных действий. Симптомы психомоторных расстройств могут быть представлены затруднением, замедлением выполнения двигательных актов {гипокинезии) и полной обез-движенностью {акинезией) либо симптомами двигательного возбуждения или неадекватностью движений.
К симптомам с затруднением двигательной активности относят следующие расстройства:
каталепсия, восковая гибкость, при которых на фоне повышенного мышечного тонуса у больного возникает способность сохранять на длительное время приданную позу;
симптом воздушной подушки, относящийся к проявлениям восковой гибкости и выражающийся в напряжении мышц шеи, при этом больной застывает с поднятой над подушкой головой;
/10 Часть II. Общая психопатология
симптом капюшона, при котором больные лежат или сидят неподвижно, натянув одеяло, простынь или халат на голову, оставив открытым лицо;
пассивная подчиняемость состояния, когда у больного не возникает сопротивление изменениям положения его тела, позы, положения конечностей, в отличие от каталепсии тонус мышц не повышен;
негативизм, характеризующийся немотивированным сопротивлением больного действиям и просьбам окружающих Выделяют пассивный негативизм, который характеризуется тем, что больной не выполняет обращенную к нему просьбу, при попытке поднять с постели сопротивляется напряжением мышц, при активном негативизме больной выполняет противоположные требуемым действия. На просьбу открыть рот сжимает губы, когда ему протягивают руку, чтобы поздороваться, прячет руку за спину. Больной отказывается есть, но когда убирают тарелку, хватает ее и быстро съедает пищу.
Мутизм (молчание) — состояние, когда больной не отвечает на вопросы и даже знаками не дает понять, что он согласен вступить в контакт с окружающими
К симптомам с двигательным возбуждением и неадекватностью движений относятся:
импульсивность, когда больные внезапно совершают неадекватные поступки, убегают из дома, совершают агрессивные действия, нападают на других больных и т.д.;
стереотипии — многократное повторение одних и тех же движений;
эхопраксия — повторение жестов, движений и поз окружающих;
парамимия — несоответствие мимики больного поступкам и переживаниям;
эхолалия — повторение слов и фраз окружающих;
вербигерация — повторение одних и тех же слов и фраз;
миморечь, мимоговорение — несоответствие по смыслу ответов задаваемым вопросам.
10.3. Расстройства речи
Заикание — затруднение в произношении отдельных слов или звуков, сопровождающееся нарушением плавности речи.
Дизартрия — смазанная, запинающаяся речь. Затруднения при правильной артикуляции звуков. При прогрессивном параличе речь у больного бывает настолько нечеткой, что говорят, что у него «каша во рту». Для выявления дизартрии больному предлагают произнести скороговорки.
Дислалия — косноязычие — расстройство речи, характеризующееся неправильным произношением отдельных звуков (пропуски, замена другим звуком или его искажение).
Олигофазия — обеднение речи, малый запас слов. Олигофазия может наблюдаться у больных эпилепсией после припадка.
Глава 10. Психомоторные расстройства 111
Логоклония — спастическое многократное повторение отдельных слогов слова.
Брадифазия — замедление речи как проявление заторможенности мышления.
Афазия — нарушение речи, характеризующееся полной или частичной утратой способности понимать чужую речь или пользоваться словами и фразами для выражения своих мыслей, обусловленное поражением коры доминантною полушария головного мозга, при отсутствии расстройств артикуляционного аппарата и слуха.
Парафазия — проявления афазии в виде неправильного построения речи (нарушение порядка слов в предложении, замена отдельных слов и звуков дру1 ими).
Акатофазия — нарушение речи, употребление сходных по звучанию, но не подходящих по смыслу слов.
Шизофазия — разорванная речь, бессмысленный набор отдельных слов, облеченных в грамматически правильно построенное предложение.
Криптолалия — создание больным собственного языка или особого шрифта.
Логорея — неудержимость речи больного, сочетающаяся с ее быстротой и многословием, с преобладанием ассоциаций по созвучию или контрасту.
10.4. Синдромы двигательных расстройств
Двигательные расстройства могут быть представлены ступо-розными состояниями, двигательным возбуждением, различными навязчивыми движениями, действиями и припадками.
10.4.1. Ступор
Ступор — полная обездвиженность с мутизмом и ослаблении ми реакциями на раздражение, в том числе болевое Выделяю!" различные варианты ступорозных состояний кататоническии, реактивный, депрессивный ступор. Наиболее часто наблюдаемi1 и кататоническии ступор, развивающийся как проявление к.п.по-нического синдрома и характеризующийся пассивным пенни-визмом или восковой гибкостью или (в наиболее тяжелой форме) резкой мышечной гипертонией с оцепенением больного и note С согнутыми конечностями
Находясь в ступоре, больные не вступают в контакт с окружи-ющими, не реагируют на происходящие события, различим? Н# удобства, шум, мокрую и грязную постель. Они могут in- iu»iiiph# литься, если случаются пожар, землетрясение или какие m гие экстремальные события. Больные обычно лежат и омноМ мышцы напряжены, напряжение чаще начинается с лешие i i мускулатуры, затем спускается на шею, позднее рас и pot фии • i
/12 Часть П. Общая психопатология
ся на спину, руки и ноги. В этом состоянии отсутствует эмоциональная и зрачковая реакция на боль. Симптом Бумке — расширение зрачков на боль — отсутствует.
Выделяют ступор с восковой гибкостью, при котором, кроме мутизма и обездвиженности, больной длительное время сохраняет приданную позу, застывает с поднятой ногой или рукой в неудобной позе. Часто наблюдается симптом Павлова: больной не реагирует на вопросы, заданные обычным голосом, но отвечает на шепотную речь. По ночам такие больные могут вставать, ходить, приводить себя в порядок, иногда есть и отвечать на вопросы.
Негативистический ступор характеризуется тем, что при полной обездвиженности и мутизме любая попытка изменить позу больного, поднять его или перевернуть вызывает сопротивление или противодействие. Такого больного трудно поднять с постели, но, подняв, невозможно снова уложить. При попытке ввести в кабинет больной оказывает сопротивление, не садится на стул, но усаженный не встает, активно сопротивляется. Иногда к пассивному негативизму присоединяется активный. Если врач протягивает ему руку, он прячет свою за спину, хватает пищу, когда ее собираются унести, зажмуривает глаза на просьбу открыть, отворачивается от врача при обращении к нему с вопросом, поворачивается и пытается говорить, когда врач уходит и т.д.
Ступор с мышечным оцепенением характеризуется тем, что больные лежат во внутриутробной позе, мышцы напряжены, глаза закрыты, губы вытянуты вперед (симптом хоботка). Больные обычно отказываются от еды и их приходится кормить через зонд или проводить амиталкофеиновое растормаживание и кормить в то время, когда проявления мышечного оцепенения уменьшатся или исчезнут.
При субступорозном состоянии обездвиженность неполная, мутизм сохраняется, но больные могут произносить несколько слов иногда спонтанно. Такие больные медленно передвигаются по отделению, застывая в неудобных, вычурных позах. Отказ от еды неполный, больных чаще всего удается накормить из рук персоналу и родным.
При депрессивном ступоре при почти полной обездвиженности для больных характерно депрессивное, страдальческое выражение лица. С ними удается вступить в контакт, получить односложный ответ. Больные в депрессивном ступоре редко бывают неопрятны в постели. Такой ступор может внезапно смениться острым состоянием возбуждения — меланхолическим раптусом, при котором больные вскакивают и наносят себе повреждения, могут разорвать рот, вырвать глаз, разбить голову, разорвать белье, могут с воем кататься по полу. Депрессивный ступор наблюдается при тяжелых эндогенных депрессиях.
Глава 10. Психомоторные расстройства 113
При апатическом ступоре больные обычно лежат на спине, не реагируют на происходящее, тонус мышц понижен. На вопросы отвечают односложно с большой задержкой. При контакте с родственниками реакция адекватная эмоциональная. Сон и аппетит нарушены. Бывают неопрятны в постели. Апатический ступор наблюдается при затяжных симптоматических психозах, при энцефалопатии Гайе—Вернике.
Психомоторное возбуждение — психопатологическое состояние с выраженным усилением психической и двигательной активности. Выделяют кататоническое, гебефреническое, маниакальное, импульсивное и другие варианты возбуждения.
Кататоническое возбуждение проявляется манерными, вычурными, импульсивными, некоординированными, ино1да ритмичными, однообразно повторяющимися движениями и говорливое 1ью, вплоть до бессвязности. Поведение больных лишено целенаправленности, импульсивно, однообразно, наблюдается повторение действий окружающих (эхопраксия). Мимика не соответствует каким-либо переживаниям, отмечается вычурное гримасничанье. Кататоническое возбуждение может принимать характер растерянно-патетического, негативизм сменяется пассивной подчиняемостью.