Выделяют л юцидную кататонию, при которой кататоническое возбуждение сочетается с другими психопатологическими симптомами: бредом, 1аллюцинациями, психическими автоматизмами, но без помрачения сознания, и онеироидную кататонию, характеризующуюся онейроидным помрачением сознания.
10.4.2. Двигательное возбуждение
Гебефреническое возбуждение проявляется нелепо-дурашливым поведением (гримасничанье, кривляние, немотивированный смех и т.д.). Больные прыгают, скачут, передразнивают окружающих, пристают к ним с нелепыми или циничными вопросами, дергают окружающих, толкают, иногда катаются по полу. Настроение чаще повышенное, но веселость может быстро сменяться плачем, рыданиями, циничной бранью. Речь ускорена, много вычурных слов, неологизмов.
Маниакальное возбуждение проявляется повышенным настроением и самочувствием, характеризующимся выразительной мимикой и жестами, ускорением ассоциативных процессов и речи, усиленной, часто беспорядочной деятельностью. Каждое действие больного носит целенаправленный характер, но так как быстро меняются побуждения к деятельности и отвлекаемость, то ни одно действие не доводится до конца, поэтому состояние производит впечатление хаотического возбуждения. Речь также ускоренная, доходящая до скачки идей.
10.4.3. Сравнительно-возрастные особенности двигательных расстройств
Синдром гиперактивности (гипердинамический, гиперкинетический, общей двигательной расторможенности) наблюдается в возрасте от I 1/2 до 15 лет, но наиболее отчетливо проявляется в дошкольном и младшем школьном возрасте. Он характеризуется сочетанием общего двигательного беспокойства, неусидчивости, большого числа лишних движений, нецеленаправленности и импульсивности поступков с повышенной аффективной возбудимостью, эмоциональной лабильностью и нарушением внимания. Для этого синдрома характерны нарушения школьной адаптации из-за нарушенного поведения и внимания (Ковалев В.В.).
Проявления кататоническою ступора наблюдаются с 3—5 лет и выражаются в кратковременных застываниях, например ребенок застывает с ложкой, поднесенной ко рту. Эти состояния рассматриваются как рудименты восковой гибкости. В младшем школьном возрасте наблюдаются состояния с мышечным напряжением и внутриутробной позой. Весьма частым является полный или частичный мутизм. Временами ребенок начинает говорить, речь не служит средством общения, он говорит сам с собой или монологами.
В младшем школьном и пубертатном возрасте клиническая картина кататонического ступора становится похожей на ступо-розные состояния у взрослых, выраженными становятся явления пассивного и активного негативизма. Отказы от еды не носят стойкого характера.
Кататоническое возбуждение у детей раннего и дошкольного возраста проявляется в стереотипных движениях, подпрыгиваниях, беге по кругу («манежный бег»), выкрикивании отдельных слов, появлении неологизмов, эхосимптомов, в вычурности движений, гримасничанье.
В младшем школьном и пубертатном возрасте кататоническое возбуждение напоминает такое состояние у взрослых, обычно выражено речевое возбуждение, больные говорят не умолкая, характерны речь типа монолога, импульсивные поступки, эхосимптомы, верби-герации и др. У подростков кататоническое возбуждение сопровождается дурашливостью и другими гебефреническими проявлениями.
В пожилом возрасте двигательные расстройства менее стойки, чем в зрелом, ступорозные состояния рудиментарны, полная обездвижен-ность наблюдается нечасто, мутизм скорее избирательный, отказ от еды бывает достаточно упорный и требует постоянного надзора. Кататоническое возбуждение бывает окрашено тревогой, и в этих случаях возможны приступы выраженного тревожного возбуждения.
Явления пассивного и активного негативизма могут иметь место при состояниях возбуждения, реже встречаются эхосимптомы.
Глава 10. Психомоторные расстройства 115
10.5. Припадки
Под припадком понимают внезапно возникшее кратковременное, обычно многократно повторяющееся, четко ограниченное во времени болезненное состояние (потеря сознания, судороги и т.д.).
10.5.1. Большой судорожный припадок
В развитии большого судорожного припадка (grand mal) различают несколько стадий: предвестников, ауры, фазы тонических и клонических судорог, постприпадочной комы, переходящей в сон.
За несколько дней или часов до припадка у части больных наблюдаются предвестники: головная боль, чувство дискомфорта, недомогания, раздражительность, пониженное настроение, снижение работоспособности.
Аура (дуновение) — это уже начало самого припадка, но сознание еще не выключено, поэтому аура остается в памяти больного. Проявления ауры различны, но у одного и того же больного она всегда одинакова. Аура наблюдается у 38—57% больных.
Аура может носить галлюцинаторный характер: перед припадком больной видит различные картины, чаще устрашающие: убийства, кровь. Одна больная каждый раз перед припадком видела, как к ней в комнату вбегает маленькая черная женщина, прыгает к ней на грудь, разрывает ее, хватает сердце и начинается припадок. Больной может перед припадком слышать голоса, музыку, церковное пение, ощущать неприятные запахи и т.д.
Выделяют висцеросенсорную ауру, при которой ощущение начинается в области желудка: «сжимает, перекатывает», иногда появляется тошнота, «спазм» поднимается вверх и начинается припадок.
Перед припадком могут остро возникать нарушения «схемы тела» и деперсонализационные расстройства. Иногда больные переживают перед припадком состояние необыкновенной ясно сти восприятия окружающего, подъема, экстаза, блаженспм, гармонии во всем мире.
Тоническая фаза. Внезапно наступают потеря сознания, шин ческое напряжение произвольной мускулатуры, больной иад.ич, как подкошенный, прикусывает язык. При падении он и шип своеобразный крик, обусловленный прохождением воздуха чг|ин суженную голосовую щель при сдавлении грудной клетки ммпгш ской судорогой. Останавливается дыхание, бледность кожных IIU-кровов сменяется цианозом, отмечаются непроизвольное мочеИ= спускание и дефекация. Зрачки на свет не реагируют. Прилипли-тельность тонической фазы не более одной минуты.
Клоническая фаза. Появляются различные клоничесмк- судороги. Восстанавливается дыхание. Изо рта выделяется пени, чий то окрашенная кровью. Длительность этой фазы 2—3 мин I hit i#
116 Часть И. Общая психопатология
пенно судороги стихают, и больной погружается в коматозное состояние, переходящее в сон. После припадка может наблюдаться дезориентировка, олигофазия.
10.5.2. Другие виды припадков
Абортивные припадки развиваются в той же последовательности, но одна из фаз (тоническая или клоническая) выпадает.
Малый припадок (petit mal). He существует единого мнения, какие расстройства принадлежат этой группе. К малым припадкам относят типичные абсансы, пикнолептические, миоклониче-ские и акинетические приступы.
Пикнолептический припадок характеризуется мгновенным застыванием, выключением сознания, бледностью, слюнотечением, ретропульсивными движениями: закатыванием глазных яблок, запрокидыванием головы. Эти припадки наблюдаются у детей раннего и дошкольного возраста.
Акинетический припадок обычно продолжается до нескольких минут, протекает с потерей сознания, падением и обездвиженно-стью при сохранении мышечного тонуса.
У детей раннего возраста они характеризуются разнообразными судорожными движениями вперед: «кивки», «клевки» (внезапные резкие движения головой вперед и вниз, во время которых ребенок может получать ушибы лба и лица), салаамовы припадки (внезапное сгибание тела, наклон вперед и разведение рук).
Катаплексический припадок — мгновенное падение мышечного тонуса — может возникнуть в связи с аффективным состоянием (даже при смехе). Больной обычно падает, но так как тонус мышц понижен, то чаще больной оседает, «обмякает». Сознание не выключается, воспоминания сохраняются.
Иарколептический припадок характеризуется внезапным непреодолимым наступлением сонливости. Сон непродолжительный, глубокий, больные часто засыпают в неудобных позах, в неподходящих местах. После пробуждения восстанавливается психическая деятельность, появляются чувство бодрости, прилив сил.
Эпилептический диэнцефальный (эпилептический вегетативный) припадок характеризуется вегетативными расстройствами, возникающими изолированно или в сочетании с сенсорными (се-нестопагиями) и двигательными нарушениями, сопровождающимися аффектом страха или тревоги.
Истерический припадок возникает в связи с психической травмой, часто в присутствии других лиц. Сознание при этом грубо не нарушено, имеет место только аффективная суженность сознания. Падение обычно осторожное, «обессиленное опускание». Последовательной смены тонической и клинической фаз не на-
Глава 10. Психомоторные расстройства 117
блюдается. Продолжительность припадка более длительная, чем при большом судорожном припадке, до 30 мин и более.
Движения во время припадка размашистые, хаотичные с выразительными и демонстративными позами. Больной катается по полу или постели, бьет ногами и руками о пол, выгибается дугой, дрожит всем телом, кричит, стонет, плачет. Реакция грач кон на свет сохраняется, при попытке посмотреть зрачки больной зажмуривает глаза, заводит глазные яблоки. Непроизвольною мочеиспускания и дефекации не наблюдается (табл. I).
К очаговым припадкам относят джексоновские припадки, ад-версивные, кожевниковскую судорогу.
Джексоновский припадок — это обычно фокальный эпилептический припадок коркового происхождения, начинающийся на одной половине тела тоническими или клоническими судорогами пальцев рук или ног, локализованными или распространяющимися на всю половину тела. Сознание утрачивается в тех случаях, когда генерализованные судороги переходят на другую половину тела.