В 1929 г. H.Martland описал энцефалопатию боксеров После неоднократных травм у боксеров наступает состояние, напоминающее легкое опьянение, появляется замедленность и неловкость движении, нарушается равновесие, снижаются интеллектуальные возможности В ряде случаев в отдаленном периоде развиваются паркинсонизм или эпилептиформные припадки.
Психические нарушения в позднем возрасте. Психические нарушения при черепно-мозговой травме у лиц пожилого возраста обычно сопровождаются потерей сознания. В остром периоде преобладают вегетативные и сосудистые расстройства, головокружение, колебания артериального давления, а тошнота и рвота встречаются относительно редко. В связи с неполноценностью сосудистой системы часто наблюдаются внутричерепные кровоизлияния, которые могут развиваться спустя некоторое время и
Глава 14. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах 181
сопровождаться клинической картиной, напоминающей опухоль, и проявляться эпилептиформными припадками.
В отдаленном периоде более постоянны стойкие астенические расстройства, вялость, адинамия и различные психопатологические симптомы. ЧМТ обычно усиливают сосудистую патологию.
14.1.6. Рубрификация состояний по МКБ-10
В МКБ-Ю психические расстройства в связи с травмой головного мозга рассматриваются в разделе «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» F 00—F 09, с учетом ведущего синдрома.
14.2. Этиология и патогенез
В остром периоде черепно-мозговой травмы все расстройства обусловлены механическим повреждением и отеком мозговой ткани, развивающимися гемодинамическими нарушениями и гипоксией мозга. Считают, что диффузный невоспалительный отек развивается в первые дни, достигая наибольшей выраженности к середине первой недели. Существует параллелизм между динамикой отека мозга и окончанием травматического психоза (Фауст К.)
Определенное значение придается блокаде проведения импульсов в синапсах, сдвигам в медиаторном обмене и нарушению функции ретикулярной формации ствола мозга и гипоталамуса.
При легких травмах мозга наблюдается незначительное нарушение структуры нервных клеток, которое может не привести к их гибели, функция их через некоторое время восстанавливается; при тяжелых травмах нервные клетки необратимо повреждаются и гибнут, место их замещается либо соединительной тканью (гли-озный рубец), либо жидкостью (киста)
В ряде случаев наблюдается нарушение синаптических связей между нервными клетками — травматическая асинапсия
Патогенез психических нарушений отдаленного периода черепно-мозговой травмы различен, характер и выраженность расстройств обусловлены тяжестью травмы, возрастом больного, дополнительными вредностями Большое значение имеют повторные травмы, присоединившийся алкоголизм и патологический сосудистый процесс.
Возникновение состоянии помраченного сознания и паро-ксизмальных расстройств связано чаще всего с ликвородинамиче-скими нарушениями и локализацией травматического поражения.
14.3. Дифференциальный диагноз
В остром периоде черепно-мозговой травмы психические нарушения носят типичный экзогенный характер. Диагностические затруднения возникают при периодических травматических психозах.
182 Часть III. Частная психиатрия
При аффективных приступах диагностическое значение имеет дис-форический характер аффективных расстройств; при аффективно-бредовых приступах бред в отличие от шизофрении характеризуется простотой и конкретностью, более или менее постоянны жалобы це-ребрастенического характера и регредиентное течение заболевания. Для подтверждения травматического поражения делают рентгенографию черепа. На снимках обнаруживаются травматические изменения в костях черепа. С помощью компьютерной томографии мозга выявляют диффузные изменения, кисты, гидроцефалию, скопление крови и ликвора в субдуральном и эпидуральном пространствах.
14.4. Распространенность
Среди причин летальных исходов и инвалидизации населения, наступающих вследствие травм вообще, черепно-мозговые травмы занимают первое место. Смертность не единственная причина, которая делает эту проблему весьма актуальной. Травма приводит к тяжелым последствиям, инвалидизации, психическим дефектам, эпилепсии. У 63—75% детей, перенесших черепно-мозговую травму, в дальнейшем возникают различные состояния, которые ведут к социальной дезадаптации как в учебной, так и в трудовой деятельности.
Считается, что у 80% больных перенесенную черепно-мозговую травму можно оценить как легкую, однако у трети таких больных наблюдаются различные психические и неврологические расстройства, мешающие вернуться к трудовой деятельности (Бадалян Л.О.).
Некоторые авторы отмечают, что у 38% больных, перенесших легкую черепно-мозговую травму, умственные показатели ниже среднего уровня, 58% не могут возобновить работу в течение 16 мес. после черепно-мозговой травмы (Uzzeff В.Р. и др.).
Основной причиной роста числа черепно-мозговых травм во всех странах считается быстрое развитие транспорта. Именно транспортным травматизмом в мирное время обусловлено 52,1 % всех черепно-мозговых травм, на втором месте стоит бытовой травматизм (29,6%), на третьем — производственный (17%) (Бого-лепов Н.К. и др.).
Частота психических нарушении зависит от условий и характера черепно-мозговой травмы. Так, во время Великой Отечественной войны эти расстройства наблюдались у 70% лиц, перенесших черепно-мозговую травму, а в послевоенные годы — только у 25% больных. Несмотря на то, что при катамнестическом обследовании через 2—10 лет различные нервно-психические нарушения наблюдались у 90,6% перенесших черепно-мозговую травму, на учете в диспансере такие больные через 20 лет после воины составили 10% от общего числа больных.
Глава 14. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах 183
14.5. Прогноз
Прогноз болезни при черепно-мозговых травмах неоднозначен. Д.Е.Мелехов (1947) сформулировал признаки, свидетельствующие о благоприятном прогнозе: I) полное стихание основного активного травматического процесса и его осложнений и отсутствие выраженных общемозговых нарушений; 2) локальность поражения и парциальность дефекта психики (изолированные явления выпадения, единственный синдром или нерезко выраженные изменения психики); 3) сравнительная сохранность интеллекта и социально-трудовых установок личности; 4) молодой возраст больного; 5) отсутствие тяжелых сопутствующих нервных и соматических заболевании и выраженных черт психопатии у больного до травмы; 6) своевременное привлечение к труду в соответствии с интересами больного и в доступной профессии.
Показателями прогредиентного течения травматического процесса следует считать следующие: I) продолжающееся снижение интеллекта с наступлением у некоторых больных органического слабоумия; 2) выраженные, стойкие или нарастающие изменения личности по органическому типу; 3) длительные или впервые возникающие через многие месяцы и годы после черепно-мозговой травмы психозы с галлюцинаторно-параноидными, ипохондрическими и депрессивными синдромами; 4) учащающиеся или впервые возникающие через несколько лет эпилепти-формные проявления; 5) усиливающаяся астенизация больного со снижением работоспособности. Однако длительная терапия и правильное трудоустройство и при прогредиентном течении приводят к стабилизации и обратному развитию отдельных болезненных симптомов (Дмитриева Т.Б.).
Прогноз при последствиях черепно-мозговой травмы ухудшается в связи с присоединившимся алкоголизмом.
14.6. Лечение и реабилитация
В острый период черепно-мозговой травмы терапевтические мероприятия обусловлены тяжестью состояния. Перенесшие даже легкую травму должны быть госпитализированы и соблюдать постельный режим в течение 7—10 дней, дети и пожилые люди нуждаются в более длительном пребывании в стационаре.
При симптомах, свидетельствующих о повышении внутричерепного давления, рекомендуется дегидратация (внутримышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния, 1% раствор лазикса внутримышечно, спинномозговая пункция), при симптомах отека мозга назначают мочевину, маннитол. Для купирования вегетативных расстройств применяются транквилизаторы (седуксен, фенозе-пам и др.), для уменьшения гипоксии мозга рекомендуется окси-
184 Часть III. Частная психиатрия
баротерапия. При продуктивной психопатологической симптоматике и возбуждении назначают нейролептики и большие дозы седуксена (до 30 мг внутримышечно).
В периоде выздоровления рекомендуется общеукрепляющая терапия, ноотропные средства, витамины, при возбуждении — нейролептики.
В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы необходим комплекс терапевтических и реабилитационных мероприятий, который состоит из психотерапии, адекватного трудоустройства и реабилитации больного в социальном плане. Лекарственная терапия назначается в зависимости от преобладания в клинической картине той или иной симптоматики. Так, при лечении эпилепти-формных расстройств рекомендуется противосудорожная терапия, при аффективных депрессивных расстройствах — антидепрессанты и т.д.
14.7. Экспертиза
Трудовая экспертиза. Прогноз психических нарушений зависит в значительной степени от того, насколько правильно больной выполняет рекомендации и соблюдает режим. При сотрясениях головного мозга в легкой степени рекомендуется временная нетрудоспособность не менее I мес, при средней степени - 1,5-2 мес, при тяжелой — до 4 мес и более. При проведении экспертизы трудоспособности необходимо учитывать роль реабилитационных мероприятии. Трудоустройство должно соответствовать состоянию больного и его возможностям. После черепно-мозговой травмы длительное время сохраняется инертность нервных процессов, поэтому в трудовых рекомендациях это следует учитывать. Больные не могут выполнять работу, требующую быстрого переключения с одного вида деятельности на другой, противопоказаны большие физические и интеллектуальные нагрузки.