Женский алкоголизм протекает, как правило, более тяжело, чем у мужчин: быстрее формируется, одна стадия скорее сменяет другую, чаще встречается злокачественный тип. Весьма выраженной бывает социальная дезадаптация.
15.2.4. Симптоматический алкоголизм
Этим термином обычно обозначают присоединение алкоголизма к другим психическим расстройствам.
При шизофрении само алкогольное опьянение, особенно в подростковом и молодом возрасте, может оказаться провокатором приступа или начала непрерывно-прогредиентного течения. Больным шизофренией свойственны атипичные опьянения — с импульсивными нелепыми поступками, с гебефреническим дурашливым возбуждением, депрессивное или дисфорическое. Может возникнуть патологическое параноидное опьянение.
Течение самого алкоголизма различно. Нередко случаи, когда продолжительное тяжелое пьянство неожиданно легко обрывается без заметных явлений абстиненции и даже само влечение к алкоголю исчезает Однако возможны и случаи злокачественного развития алкоголизма. При вялотекущей шизофрении и во время ремиссий алкоголизм встречается чаще.
Алкоголизму присуще патопластическое действие — изменение картины самой шизофрении. При параноидной форме усиливается слуховой вербальный галлюциноз и могут появиться мучительные сенестопатии. При вялотекущей форме и во время ремиссий становятся более выраженными психопатоподобные расстройства (жестокость, сексуальная расторможенность, грубая циничность).
При маниакально-депрессивном психозе алкоголизм присоединяется относительно редко. Опьянение может провоцировать маниакальную фазу. Попытки больных в начале депрессии прервать
Глава 15. Алкоголизм и алкогольные психозы 197
се с помощью алкоголя лишь ухудшают настроение Иногда алко-юлизм может развиваться на фоне затяжных депрессий. Периодический тип течения алкоголизма в виде истинных запоев предположительно связывается с циклотимией
При эпилепсии присоединяющийся алкоголизм значительно отягощает течение Характерны дисфорические опьянения и раннее появление блекаутов (палимпсестов) Пьянство довольно быстро переходит в алкоголизм и чаще протекает по периодическому типу — с истинными и ложными запоями. После запоев резко учащаются припадки, могут возникнуть сумеречные состояния, развиться эпилептический статус.
При посттравматической энцефалопатии развитие алкоголизма нередко бывает злокачественным Опьянение протекает по дис-форическому типу или эйфория чередуется с эксплозивностью — взрывами раздражения и агрессии. Возможны патологические сумеречные опьянения. На II стадии нередки алкогольные делирии. Блекауты могут появиться с первого опьянения и распространиться почти на весь его период. В ходе развития алкоголизма резко усиливаются психопатологические изменения личности.
15.2.4.1. Рубрификация в МКБ-10
Алкоголизм включен в раздел «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ». В разделе предусмотрены рубрики и подрубрики для острой алкогольной интоксикации разной степени тяжести и с разными особенностями проявлений, патологического опьянения, синдрома абстиненции и разных стадий алкоголизма В этом же разделе рубрифицированы алкогольные психозы.
15.2.5. Этиология и патогенез
Длительное и интенсивное злоупотребление спиртными напитками — обязательное, но не единственное условие развития алкоголизма как болезни. Некоторые люди пьянствуют по 15 лет и более и ни физической, ни психической зависимости от алкоголя у них не обнаруживается. Факторы, участвующие в формировании алкоголизма, принято разделять на социальные («алкогольный климат» в обществе, питейные традиции, алкогольная политика правительства), психологические и биологические. Среди психологических факторов особое внимание привлекает мотивация употребления спиртных напитков.
Мотивы, т.е. побуждения к выпивкам, принято разделять на гедонистические (желание испытать удовольствие, вызвать эйфорию, почувствовать себя «на высоте» и т.д) и атарактические (стремление к релаксации — успокоению, уходу от неприятностей
198 Часть III. Частная психиатрия
и трудностей, устранению беспокойства и тревоги). Кроме того, выделяются мотивы социально-психологические: традиционные (питейные обычаи субкультуры) и субмиссивные (подчинение влиянию других людей и групп).
С появлением психической зависимости ведущим становится аддикгивный мотив (пристрастие, патологическое влечение к алкоголю), а с развитием физической зависимости — страх абстиненции, желание ее предотвратить или прервать.
От истинной мотивации следует отличать мотивировку — объяснение, которое дает сам пьющий. Мотивировка может маскировать или искажать истинную мотивацию.
Патогенез в качестве основных звеньев имеет формирование психической и физической зависимости — первичного и вторичного влечения к алкоголю. Хроническая интоксикация алкоголем вызывает разнообразные биохимические и нейрофизиологические изменения в организме в целом и в мозге в частности. Однако, какие из них являются следствием интоксикации, а какие лежат в основе зависимости, пока определенно выявить не удается. Предполагается, что в основе психической зависимости лежат нейрофизиологические сдвиги — патологическая активация определенных гипоталамических систем, получивших название «центр наслаждения». Согласно гипотезе И.П.Анохиной, эта активация вызвана действием алкоголя на катехоламиновую систему гипоталамуса: избыточное высвобождение норадреналина ведет к его дефициту, на фоне которого для активации нужны новые поступления алкоголя. Основу физической зависимости составляет усиленный распад и синтез катехоламинов. Когда очередная доза алкоголя не поступает, то распад снижается, а синтез остается усиленным — в мозге накапливается предшественник норадреналина дофамин. Важная роль в патогенезе другими авторами приписывается нарушениям обмена серотонина, кинуренинов, гамма-аминомасляной кислоты и других биологически активных веществ. Ведется поиск связи с дисфункцией опиатной системы организма — изменением активности опиатных рецепторов и эндогенных морфиноподобных веществ (эндорфины, энкефалины) в надежде найти единый механизм зависимости и от алкоголя, и от наркотиков, и от других токсичных веществ. Возможно также, что в развитии физической зависимости участвует изменение ферментных систем печени и других тканей — повышение активности алкогольдегидрогеназы и каталазы, снижение активности фермента, расщепляющего ацетальдегид (промежуточный продукт окисления алкоголя).
Роль наследственности становится очевидной из ряда факторов. Риск алкоголизма остается высоким у детей алкоголиков, которые с младенчества воспитывались непьющими приемными
Глава 15. Алкоголизм и алкогольные психозы 199
родителями. Совпадение алкоголизма у монозиготных близнецов значительно чаще, чем у дизиготных. Существуют целые народности с крайне низкой толерантностью к алкоголю. Наследуется не сам алкоголизм, а предрасположение к нему, высокий риск его развития, если начинается злоупотребление. Например, наследоваться могут некоторые черты характера, способствующие самому злоупотреблению — «гедонистические стремления» при неус-юйчивом гипе психопатии и акцентуации характера. Наследственной может быть недостаточность некоторых ферментных систем, отчего толерантность к алкоголю оказывается низкой.
Алкогольная эмбриопатия — заболевание новорожденного, возникающее втом случае, если мать во время беременности регулярно злоупотребляла спиртными напитками. Алкоголь легко проникает через плацентарный барьер (так же, как и в молоко кормящей матери). Новорожденные обнаруживают признаки зависимости от алкоголя, проявляющиеся непрерывным беспокойством и нарушением физиологических функций. В дальнейшем выявляется отставание в физическом и интеллектуальном развитии.
15.2.6. Дифференциальный диагноз
Диагностические трудности может представить дифференцирование I стадии алкоголизма и пьянства без зависимости от алкоголя. Диагноз основывается на сведениях, получаемых от само-ю пациента и его окружения. Обследуемые часто бывают склонны сознательно или бессознательно диссимулировать признаки влечения и зависимости и преуменьшать пьянство. Сведения от близких или с места работы также не всегда достоверны: иногда алкоголизация преуменьшается, иногда преувеличивается.
Картина абстинентно! о синдрома служит убедительным признаком II стадии. Высказывалось суждение (Жислин С.Г., Иванец Н.Н., Анохина И.П.), что алкоголизм следует считать болезнью только с появления физической зависимости, а начальную стадию рассматривать как «донозологический алкоголизм», не отделяя от пьянства.
Диагностика III стадии строится на очевидных признаках алкогольной деградации и снижении толерантности к алкоголю.
Лабораторные методы диагностики алкоголизма пока не разработаны. Предлагаемые приемы (повышение активности в крови ферментов — гамма-глутамилтранспептидазы, аспартат- и алани-наминотрансферазы, каталазы и др., увеличение объема эритроцитов) оказались неспецифичными и нередко дают положительный результат только на II стадии алкоголизма. Разработан метод радиоизотопной гепатографии', констатирующий повреждение печени вследствие хронической алкогольной интоксикации.
Метод диагностики зарегистрирован как открытие А-200 10 апреля 2002 г (ГП Колупаев, А В Картелешев, Н Д Лакосина и др )
200 Часть III. Частная психиатрия
15.2.7. Распространенность
Алкоголизм относится к весьма распространенным заболеваниям: в развитых странах им страдает 3—5% населения, а в винодельческих (Франция, Италия) странах — даже 8—10%. В последние два — три десятилетия отмечался повсеместный рост алкоголизма, особенно среди молодежи и женщин. Если в 1950—1960-х годах соотношение больных алкоголизмом мужчин и женщин было 10:1, то в 80-х оно приблизилось к 5:1.