При присоединении физической зависимости доза барбамила достигает I г и более в сутки Изменяется картина опьянения: оно становится дисфорическим со злобной агрессией, стремлением к дракам, нанесению тяжких повреждении, разрушительным действиям. На этой стадии двигательные координации во время опьянения страдают мало. Барбитуроманы в состоянии опьянения становятся опасными для окружающих.
Абстинентный синдром при вынужденном перерыве в приеме барбамила бывает тяжелым Озноб чередуется с проливным потом. Бессонница сочетается с беспокойством. Наблюдаклся судорожное сведение мышц, мелкий тремор, подьем артериального давления, тахикардия. Далее присоединяются боли в желудке, рвота, а также боли в крупных суставах (симптом И.Н.Пятницкой). На 3—5-е сутки нередко возникают эпилептические припадки, а к концу недели — делирий. Далее в течение 1—2 нед удерживается депрессия с дисфорией и тревогой. При появлении судорожных припадков и при развитии делирия абстиненция становится опасным для жизни состоянием.
Течение наркомании отличается довольно быстрым (на протяжении месяцев) развитием энцефалопатии и психоорганического синдрома. Резко снижается сообразительность, грубо нарушается память, особенно на недавние события. Речь делается смазанной (дизартрия), движения — плохо координированными (атаксия), рефлексы снижаются. Лицо становится маскообразным, бледным, с землистым оттенком. Кожа покрывается гнойничковыми сыпями, раны долго не заживают. Настроение постоянно угнетенное и злобное. Нередко суицидальные мысли.
Прогноз весьма неблагоприятный из-за суицидов, смертельных передозировок барбитуратов, несчастных случаев, тяжелых абстиненции.
228 Часть III. Частная психиатрия
Лечение. Терапия барбитуромании существенно отличается от лечения других наркоманий тем, что дозу барбитуратов необходимо уменьшать постепенно на протяжении 1—2 нед из-за опасности эпилептических припадков и делирия при внезапной отмене. Интенсивная дезинтоксикация показана после полной отмены наркотика. Рецидивы после лечения возникают очень часто.
16.3.2. Токсикомании 16.3.2.1. Ингалянтные токсикомании
Используемые средства. Эти средства относятся в основном к технической и бытовой химии. Еще в конце XIX в. появились случаи эфиромании, так как для ингаляции применялся эфир, предназначенный для наркоза. В настоящее время наиболее распространены бензин, ацетон, некоторые сорта клея, пятновыводители, реже толуол, растворители нитрокрасок и др Действующими началами этих средств являются ароматические и алифатические углеводороды: бензол, ксилолы, кетоны, этиловый и метиловый эфиры, метиловый и изопропиловый спирты, а также галогенизированные (например, трихлорэтилен) и фторированные (ди- и трифторметан) углеводороды.
Опьянение парами бензина. Наступает в течение 5— 10 мин ингаляции. Краснеет лицо, раздражаются верхние дыхательные пути. Затем возникает эйфория (лицо расплывается в блаженной улыбке) без стремления к двигательной активности. Если ингаляция прекращается, то опьянение проходит за 15—20 мин и сменяется вялостью и головной болью. Если же вдыхание бензина продолжается, то развивается делирий. Яркие зрительные галлюцинации носят обычно устрашающий характер (дикие и чудовищные звери, бандиты и террористы и т.д.), реже — сексуальный Слуховые галлюцинации бывают не всегда, они элементарны (акоазмы — шумы, гудки, звон, неразборчивая речь) или тематически связаны со зрительными (слышатся угрозы, рычание зверей). Токсикоманы как бы отключаются от окружающего, галлюцинации принимают за реальность, но отношение к ним может быть двойственным: страх сочетается с любопытством. При прекращении ингаляции галлюцинации быстро проходят и к ним появляется критическое отношение Делирий редко длится более получаса и сменяется астенией, апатией, головной болью. Запах бензина в выдыхаемом воздухе может сохраняться до нескольких часов.
Опьянение парами пятновыводителей. Встречается обычно у подростков, которые ингалируют группой Быстро наступает эйфория1 смех одного заражает других. Появляется визуализация представлений («о чем подумаю, то и увижу») Подростки обычно фантазируют на приключенческие или сексуальные темы. При продолжительных ингаляциях (по нескольку часов с перерывами)
Глава 16. Наркомании и токсикомании 229
развивается онейроид Видения уже не возникают по желанию. Перед взором развертываются сцены, напоминающие увлекательный фильм. От окружающего отключены, но сохраняется сознание того, что видения вызваны, а не реальны При прекращении ингаляции протрезвление наступает быстро. Даже запах в выдыхаемом воздухе скоро исчезает.
Опьянение ацетоном, толуолом, парами растворителей нитрокрасок. Опьянение этими веществами сходно с онеироидом, вызванным продолжительным вдыханием пятновыводителей. Онейроид протекает тяжелее — с оглушением. Участники сидят оцепеневшие, с опущенной головой, на лице застывшая улыбка, при обращении отмахиваются, что-то бормочут. При передозировке наступают сопор и кома. Сильный запах ацетона изо рта позволяет распознать природу этих состояний.
Опьянение парами некоторых сортов клея. Это опьянение также проявляется эйфорией и онеироидом. Видения часто напоминают мультипликационные фильмы развлекающего содержания («мультики»). Подобные «лилипутские галлюцинации» в виде ярко окрашенных маленьких человечков и зверюшек, быстро двигающихся, с утрированной мимикой и жестами, иногда говорящих писклявыми голосами, были описаны французским психиатром Лероем еще в начале XX века (до появления мультипликационных фильмов) при инфекционных и интоксикационных психозах. При передозировке могут наступить сопор и кома Описаны случаи смерти от асфиксии при вдыхании паров клея из целлофанового мешка, натянутого на голову, так как, потеряв сознание, дышавшие не в силах были его снять.
Злоупотребление ингалянтами распространено среди подростков. «Мода» на разные вещества постоянно сменялась, иногда охватывая лишь отдельные регионы, сообщества, группировки. Ингалиру-ются чаще всего в компании сверстников, связанных между собой местом жительства или учебой. Начинают злоупотреблять ингаляциями в возрасте 9—14 лет. Большинство подростков вскоре бросают ингаляции. Лишьу 5—10 % развивается токсикомания Взрослые чаще используют ацетон, и тогда токсикомания формируется чаще.
Диагностика. Диагноз токсимании устанавливается на основании выявления психической зависимости от ингалянта. Ее косвенными признаками служат переход от ингаляций, начатых в компании, ко вдыханию паров в одиночку, увеличение дозы вдыхаемого вещества, повторные ингаляции в течение дня и даже ежедневные длительные по нескольку часов подряд с перерывами. Перестают скрывать злоупотребление от посторонних и близких. Злобно отталкивают тех, кто пытается прервать ингаляцию. При вынужденном перерыве появляется депрессия и дисфория.
230 Часть III. Частная психиатрия
Развитие физической зависимости ставится под сомнение. Наблюдаемые при перерыве ингаляций вегетативные расстройства (головная боль, сердечные аритмии), а также бессонница, мышечный тремор, шаткость походки могут быть следствием токсической энцефалопатии, вызванной хронической интоксикацией.
Последствия хронической интоксикации в виде психоорганического синдрома и токсической энцефалопатии наступают через несколько недель после частых и продолжительных ингаляций или через многие месяцы при редких (1—2 раза в неделю) ингаляциях. Психоорганический синдром проявляется ослаблением памяти, трудностью сосредоточения, плохой сообразительностью, замедленной ориентировкой в меняющейся обстановке. У подростков резко падает способность усваивать новый учебный материал Пассивность и склонность к безделью могут чередоваться со злобностью и агрессивностью. Токсическая энцефалопатия сопровождается вегетативными и неврологическими нарушениями. Жалуются на постоянные головные боли, плохой сон, головокружения, во время езды на транспорте укачивает. При неврологическом осмотре можно видеть спонтанный нистагм, легкий мышечный тремор, пошатывание в позе Ромберга, повышение сухожильных рефлексов. На ЭЭГ регистрируют умеренные диффузные изменения, а иногда выявляется судорожная активность.
Для хронической интоксикации бензином характерны поражения печени и почек, пятновыводителями — хронические бронхиты. Если злоупотреблявшие ингалянтами начинают пьянствовать, то алкоголизм обычно развивается злокачественно.
Лечение. При сформировавшейся токсикомании лечение необходимо проводить в стационарных условиях прежде всего для того, чтобы строго контролировать поведение, исключить возможность тайных ингаляций. Проводится дезинтоксикация (лучше всего в виде капельных внутривенных вливании глюкозы, тиосульфата натрия, мочегонных и др.). Депрессию и дисфорию устраняют амит-риптилином, коаксилом и карбамазепином (финлепсином). Для подавления влечения к ингалянтам пытаются использовать некоторые нейролептики — неулептил, сонапакс. Аверсионная терапия в виде выработки условного отрицательного рефлекса на сочетание запаха ингалянта с действием рвотных средств (апоморфин, эметин) оказалась малоэффективной. При психоорганическом синдроме используют длительное лечение ноотропами (пирацетам, пантогам, фенибут) и общеукрепляющими средствами. Целью психотерапии является раскрытие пациенту вреда для здоровья, особенно психического, злоупотребления ингалянтами.