Частота психических нарушений при опухолях головного мозга увеличивается с возрастом, если в возрасте до 20 лет психические нарушения наблюдались в 45%, то свыше 60 лет — в 88% случаев. В позднем возрасте при опухолях головного мозга преобладают острые (транзиторные и пароксизмальные) психотические состояния.
Процент выявленных больных с опухолями головного мозга от общего числа обследованных составляет не более 0,25 (примерно треть больных с доброкачественными опухолями), и при своевременном выявлении и оперативном вмешательстве можно надеяться на благоприятный прогноз.
Глава 22. Психические расстройства при опухолях головного мозга 305
22.6. Прогноз
Прогноз психических нарушений при опухолях, как и общий прогноз, зависит от гистобиологии опухоли, этапа развития заболевания, локализации опухоли, правильности топической диагностики и возможности хирургического вмешательства, возраста и соматического состояния больного.
Хирургическое лечение в фазе субкомпенсации приводит к летальности в 5,5% случаев, в фазе умеренной декомпенсации — в 20,9%, в фазе грубой декомпенсации — в 38%.
Динамика психических нарушении после оперативного вмешательства различна, в одних случаях после радикальных операций с удалением участков мозга наблюдается адекватное поведение с возвращением к профессиональной деятельности, в других наблюдается формирование более или менее выраженного психоорганического синдрома
22.7. Лечение и экспертиза
Основным лечением является хирургическое вмешательство с целью удаления опухоли. Результатом такого вмешательства могут быть полное и частичное удаление опухоли, операция типа декомпрессии. Оперативное лечение обычно сочетается с рентгенотерапией, гормональным и иммунологическим лечением, химиотерапией, избирательным введением радиоактивных изотопов в опухоль. В зависимости от психопатологической симптоматики назначают антидепрессанты и нейролептики. В послеоперационном периоде при наличии психоорганического синдрома целесообразно применение ноотропов.
Экспертные вопросы решаются в зависимости ог локализации опухоли и выраженности психических нарушений
Глава 23. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Соматические заболевания, состоящие в поражении отдельных внутренних органов (в том числе и эндокринных) или целых систем, нередко вызывают различные психические расстройства, чаще всего называемые «соматически обусловленными психозами» (Шнайдер К.)
Условием для появления соматически обусловленных психозов К. Шнайдер предложил считать наличие следующих признаков. 1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания; 2) присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями; 3) определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств; 4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики.
Единого взгляда на достоверность этой «квадриады» в настоящее время нет.
Клиническая картина соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, уровня эффективности терапевтических воздействий, а также от таких индивидуальных свойств заболевшего, как наследственность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, иногда пол, реактивность организма, наличие предшествующих вредностей (возможность реакции «измененной почвы» — ЖислинС Г).
Раздел так называемой соматопсихиатрии включает в себя ряд тесно взаимосвязанных, но в то же время различных по клинической картине групп болезненных проявлений.
Прежде всего это собственно соматогения, т.е. психические нарушения, обусловленные соматическим фактором, которые относятся к большому разделу экзогенно-органических психических расстройств Не меньшее место в клинике психических нарушений при соматических заболеваниях занимают психогенные нарушения (реакция на болезнь не только с ограничением жизнедеятельности человека, но и возможными весьма опасными последствиями).
23.1. Клинические проявления
Разные стадии заболевания могут сопровождаться различными синдромами В то же время есть определенный круг патологических состояний, особенно характерных в настоящее время для соматогенных психических расстройств. Это следующие расстройства: I) астенические; 2) неврозоподобные; 3) аффективные; 4) психопатоподобные; 5) бредовые состояния; 6) состояния помрачения сознания; 7) органический психосиндром.
Глава 23. Психические нарушения при соматических заболеваниях 307
Астения — самое типичное явление при соматогениях. Нередко бывает так называемым стержневым или сквозным синдромом Именно астения в настоящее время в связи с патоморфозом соматогенных психических расстройств может быть единственным проявлением психических изменении. В случае возникновения психотического состояния астения, как правило, может быть его дебютом, а также завершением.
Астенические состояния выражаются в различных вариантах, но типичными всегда являются повышенная утомляемость, иногда с самого утра, трудность концентрирования внимания, замедление восприятия. Характерны также эмоциональная лабильность, повышенная ранимость и обидчивость, быстрая отвлекае-мость Больные не переносят даже незначительного эмоционального напряжения, быстро устают, огорчаются из-за любого пустяка Характерна гиперестезия, выражающаяся в непереносимости резких раздражителей в виде громких звуков, яркого света, запахов, прикосновений. Иногда гиперестезия бывает настолько выраженной, что больных раздражают даже негромкие голоса, обычный свет, прикосновение белья к телу. Часты разнообразные нарушения сна.
Помимо астении в чистом виде, довольно часто встречается ее сочетание с депрессией, тревогой, навязчивыми страхами, ипохондрическими проявлениями. Глубина астенических расстройств обычно связана с тяжестью основного заболевания.
Неврозоподобные нарушения. Эти расстройства связаны с соматическим статусом и возникают при утяжелении последнего, обычно при почти полном отсутствии или малой роли психогенных воздействий. Особенностью неврозоподобных расстройств, в отличие от невротических, являются их рудиментарность, однообразие, характерно сочетание с вегетативными расстройствами, чаще всего пароксизмального характера. Однако вегетативные расстройства могут быть и стойкими, длительно существующими.
Аффективные расстройства. Для соматогенных психических расстройств очень характерны дистимические расстройства, в первую очередь депрессия в ее различных вариантах. В условиях сложного переплетения соматогенных, психогенных и личностных факторов в происхождении депрессивной симптоматики удельный вес каждого из них значительно колеблется в зависимости от характера и этапа соматического заболевания.
В целом же роль психогенных и личностных факторов в формировании депрессивной симптоматики (при прогрессировании основного заболевания) вначале увеличивается, а затем, при дальнейшем утяжелении соматического состояния и соответственно углублении астении, существенно уменьшается.
308 Часть III. Частная психиатрия
При прогрессировании соматического заболевания, длительном течении болезни, постепенном формировании хронической энцефалопатии тоскливая депрессия постепенно приобретает характер депрессии дисфорическои, с ворчливостью, недовольством окружающими, придирчивостью, требовательностью, капризностью В отличие от более раннего этапа тревога не постоянна, а возникает обычно в периоды обострения заболевания, особенно с реальной угрозой развития опасных последствий На отдаленных этапах тяжелого соматического заболевания при выраженных явлениях энцефалопатии часто на фоне дистрофических явлений астенический синдром включает в себя угнетенность с преобладанием адинамии и апатии, безучастности к окружающему
В период значительного ухудшения соматического состояния возникают приступы тревожно-тоскливого возбуждения, на высоте которых могут совершаться суицидальные попытки
Психопатоподобные расстройства. Чаще всего они выражаются в нарастании эгоизма, эгоцентризма, подозрительности, угрюмости, неприязненном, настороженном или даже враждебном отношении к окружающим, истериформных реакциях с возможной склонностью к аггравации своего состояния, стремлением постоянно быть в центре внимания, элементами установочного поведения Возможно развитие психопатоподобного состояния с нарастанием тревожности, мнительности, затруднениями при принятии какого-либо решения
Бредовые состояния. У больных с хроническими соматическими заболеваниями бредовые состояния обычно возникают на фоне депрессивного, астенодепрессивного, тревожно-депрессивного состояния Чаще всего это бред отношения, осуждения, материального ущерба, реже нигилистический, порчи или отравления Бредовые идеи при этом не стойки, эпизодичны, нередко имеют характер бредоподобных сомнении с заметной истощаемо-стью больных, сопровождаются вербальными иллюзиями Если соматическое заболевание повлекло за собой какое-то уродующее изменение внешности, то может сформироваться синдром дис-морфомании (сверхценная идея физического недостатка, идеи отношения депрессивное состояние), возникающий по механизмам реактивного состояния
Состояние помраченного сознания. Наиболее часто отмечаются эпизоды оглушения, возникающие на астенически-адинамичес-ком фоне Степень оглушения при этом может носить колеблющийся характер Наиболее легкие степени оглушения в виде обну-биляции сознания при утяжелении общего состояния могут переходить в сопор и даже кому Делириозные расстройства часто носят эпизодический характер, иногда проявляясь в виде так называ-
Глава 23 Психические нарушения при соматических заболеваниях 309