Не следует перегружать записываемые сведения незначимой информацией (например, перечислять у взрослых пациентов перенесенные без осложнений детские инфекции) или отмечать отсутствие симптомов, которые вряд ли могут быть при данном синдроме (например, отсутствие суицидальных мыслей у эифорического больного). При описаниях нельзя пользоваться одной психиатрической терминологией (вроде «у больного бред преследования», «имеются слуховые галлюцинации» и т.д.), необходимо приводить высказывания больного или описывать его поведение, из чего следовала бы констатация определенных расстройств.
Если можно выяснить анамнез со слов больного, то его записывают вслед за статусом (чтобы было видно, в каком состоянии анамнез собран). Если это не удается, то анамнез оформляют в последующем, когда состояние больного улучшается. Если больного сопровождают близкие, то сведения собирают также с их слов.
Осмотр пациента включает неврологическое обследование и определение соматического статуса.
Рекомендации по сбору анамнеза и осмотру больного даны в предшествующих разделах.
Дневниковые записи включают высказывания больного, результаты наблюдения за его поведением, консультации специалистов, лабораторные исследования и все лечебные мероприятия Частота записей определяется состоянием больного — от нескольких в течение одних суток (тогда указывается час) при острых и опасных для жизни состояниях до одной в неделю у хронических стационарных больных.
При домашних отпусках записываются сведения о дне и часе ухода и возвращения, о выданных на руки лекарствах и психическом состоянии до и после отпуска, а также о поведении дома (со слов близких).
Если пациент лечился ранее в других психиатрических учреждениях, то от них запрашиваются медицинские сведения. При выписке история болезни завершается эпикризом, кратко отражающим все ее содержание. Копия данного эпикриза обычно высылается по запросу других психиатрических учреждений и служит медицинскими сведениями. Сама же история болезни выдается только по требованию прокурора или суда под расписку их представителя.
2.8. Эпидемиология психических расстройств
Эпидемиология (от греч. epi — на, + dem — народ + logos — учение) в психиатрии представляет ее раздел, изучающий распространение психических расстройств среди населения.
Основными эпидемиологическими показателями в нашей стране служат заболеваемость, болезненность и риск заболевания.
Заболеваемость — число больных в пересчете на 1000 или на 10000 населения, впервые заболевших психическим расстройством в течение определенного времени (обычно 1 года).
Болезненность — общее число больных среди населения (т.е. заболевших как в текущем, так и во все прошлые годы) в данное время (также обычно в пересчете на 10000 населения).
Риск заболевания— вероятность возникновения психического расстройства у отдельного человека
В американской психиатрии приняты сходные показатели: число заболевших в течение определенного времени (incidence) и распространенность заболевания (prevalence), но последняя включает два показателя: распространенность в данный момент (point-prevalence) и общее число случаев болезни за определенный период (period prevalence), которая слагается из суммы incidence + point = prevalence.
Заболеваемость, болезненность и риск заболевания исчисляются для всех психических расстройств в целом, отдельно — для психозов, а также для каждого из психических заболеваний и расстройств.
Диспансерный учет служит основным источником сведений для определения указанных показателей. Другими источниками являются регистрация поступающих и выписывающихся из психиатрических больниц и полустационаров, данные профилактических осмотров, осмотров призывников и др.
Точность показателей определяется полнотой получаемых сведений, а последняя — организацией учета, доступностью психиатрической помощи населению, а также его культурой, от которой зависит обращение к психиатрам. Но всегда какая-то часть больных остается неучтенной, поэтому реальные показатели выше исчисляемых. Наиболее ярким примером в этом отношении могут служить показатели распространения наркоманий.
Риск заболевания зависит не только от его распространенности, но и от ряда других факторов — возраста, пола, наследственности, биологических и социально-психологических вредностей.
В детстве высок риск заболевания неврозами и начала развития эпилепсии, в подростковом и юношеском возрасте резко возрастает риск заболеть шизофренией Риск начала паранойяльного развития наиболее высок в зрелом возрасте. Пресенильные и старческие психозы уже и названы по возрасту, в котором они возникают. Шизофренией чаще болеют мужчины, а маниакально-депрессивным психозом — женщины.
Транскультуральные (они же кросскультуральные) эпидемиологические исследования. Их задача — сопоставление распространенности различных психических расстройств в разных культурах — национальных, региональных, социальных. В нашей стране, например, истерические психозы наиболее распространены среди народностей Крайнего Севера. Уровень алкоголизма высок в России, в государствах Средней Азии более распространены гашишизм и опиизм.
Психические эпидемии — массовое распространение какого-либо психического расстройства в определенном регионе в какую-либо эпоху. С XI века в средневековой Европе известны массовые вспышки истерии, включая истерические психозы (галлюцинаторные видения, охватывающие толпы людей, одержимость дьяволом, превращение в животных и др.). Во время первой мировой войны среди солдат воюющих армий возникла эпидемия «травматического невроза»: даже после очень легких или мнимых контузий возникали истерическая глухота, немота, парезы и др. В 50—70-х годах 20-го века по ряду развитых стран прокатилась волна эпидемии подростковых наркоманий. Причины всех этих эпидемий, как правило, социально-психологические.
Не следует, однако, рассматривать как «психические эпидемии», т.е. как повальное распространение психических расстройств, проявления массового фанатизма — религиозного, идеологического, национального, расового, какие бы уродливые и чудовищные формы этот фанатизм не принимал. Лидеры и вожди подобных фанатичных движений могут оказаться лицами, страдающими психическими расстройствами, но поведение следующих за ними масс служит предметом изучения социальной психологии, а не психиатрии.
Глава 3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
3.1. Общие положения
Существуют два типа классификаций психических расстройств: национальные классификации и международная, разрабатываемая в рамках ВОЗ и периодически обновляемая.
В настоящее время действует Международная классификация психических расстройств и расстройств поведения 10-го пересмотра(МКБ-10). Она принципиально отличается от предыдущих вариантов Международной классификации психических расстройств. Ряд подразделов и рубрик этой классификации являются прогрессивными, отражают недавние достижения мировой психиатрии. Вместе с тем, в результате необходимости нахождения многочисленных компромиссов между различными психиатрическими школами и направлениями, МКБ-10 присущи существенные недостатки. К ним относятся эклектичность (так называемая «атеоретичность»), противоречивость и чрезмерная усложненность классификации в целом. Недостатками МКБ-10 являются также частичный отход от клинико-нозологических позиций, выделение в качестве самостоятельных вариантов психических расстройств, наряду с клинико-нозологическими формами, психопатологических синдромов и даже симптомов, скептическое отношение к проверенным клинической практикой фундаментальным понятиям и положениям клинической психиатрии.
Вследствие указанных особенностей МКБ-10, ее использование в качестве основы при изложении учебных материалов по психиатрии создает значительные трудности для усвоения этой клинической дисциплины студентами, требует значительно большего времени для обучения. Поэтому в учебнике часть третья («Частная психиатрия»), в которой описаны психические болезни и другие формы психических расстройств, которые могут претендовать на самостоятельность, построена в соответствии с отечественной классификацией психических расстройств. Эта систематика более последовательна, логична, в большей мере основана на клинико-нозологических принципах и широко используется в российской психиатрии.
Вместе с тем в главах «Частной психиатрии» представлено соотношение клинико-нозологических форм психических расстройств в отечественном понимании с разделами, подразделами и рубриками МКБ-10.
3.2. Отечественная классификация психических расстройств
В классификации психических расстройств, используемой в России, клинико-нозологические формы выделяются на основе единства установленных или предполагаемых этиологических факторов и патогенетических механизмов и сходства клинических проявлений, динамики и исходов психических расстройств.
Клинико-нозологические формы психических расстройств объединены в несколько групп на основании близости, родства этих форм в этиопатогенетическом отношении.
1. Эндогенные психические заболевания
Эти заболевания преимущественно обусловлены внутренними патогенными факторами, в том числе наследственным предрасположением, при определенном участии в их возникновении различных внешних вредностей.
Включаются:
Маниакально-депрессивный психоз
Циклотимия
Функциональные психические расстройства позднего возраста
2. Эндогенно-органические психические заболевания