Хроническая почечная недостаточность приводит к развитию диффузного энцефалопатического процесса, который наиболее, точно можно определить как нефрогенную хроническую токсико-дис-гомеостатическую энцефалопатию (Цивилько М.А., Цивилько B.C.).
Глава 23. Психические нарушения при соматических заболеваниях 313
23.1.3. Психические нарушения при заболеваниях печени
Цирроз печени. Симптомы астении иногда могут быть вообще самыми первыми проявлениями болезни Характерны нарушения сна с сонливостью днем и бессонницей ночью, причем приступы сонливости, напоминающие приступы нарколепсии, нередко являются первыми симптомами развивающегося в дальнейшем психоорганического синдрома (энцефалопатии) Характер выраженности астенической симптоматики зависит от этапа и тяжести заболевания Типичны выраженная физическая слабость, вялость и разбитость с самого утра. С утяжелением общего состояния усиливаются и вегетативные расстройства в виде приступов тахикардии, потливости, гиперемии кожных покровов. Нарастающие явления психоорганического синдрома сопровождаются характерологическими сдвигами и периодически наступающими состояниями помрачения сознания (по типу так называемых особых состояний или состоянии, напоминающих амбулаторный автоматизм) При утяжелении основного заболевания характерно нарастание оглушения вплоть до комы.
Психопатоподобные расстройства проявляются в таких реакциях, как чрезмерная обидчивость, подозрительность, пунктуальность, ворчливость, требование к себе особого внимания, склонность к конфликтам, эксплозивность.
Психические нарушения у больных циррозом печени почти никогда не достигают психотического уровня Особым психо-травмирующим фактором у этих больных являются страхи, иногда очень выраженные перед реальной угрозой желудочно-кишечных кровотечений и явлении портальной шпертензии.
Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона—Коновалова, гепатолентикулярная дегенерация, лентикулярная прогрессирующая дегенерация). Начальными проявлениями обычно бывает эмоционально-гиперестетическая слабость с выраженной истощаемостью и сужением круга интересов. Вскоре присоединяется психопатоподобная симптоматика с возбудимостью, агрессивностью, расстройством влечений в виде склонности к бродяжничеству и воровству. Появляется лживость, иногда дурашливость Могут выявляться выраженные депрессивные состояния, возможны депрессивно-параноидные и галлюцинаторно-параноидные расстройства. Среди бредовых психозов преобладают идеи преследования. Характерно нарастание слабоумия со все более выраженными интеллектуально-мнестическими расстройствами и снижением критики, эпилептиформные припадки. В терминальном периоде все более выраженной становится астения, доходящая нередко до степени апатического ступора, возникают различные варианты помрачения сознания Характерны
314 Часть III. Частная психиатрия
так называемый тихий делирии, делириозно-аментивное состояние. Нередко летальному исходу непосредственно предшествует мусситированный делирии, переходящий в протрагированную кому Выраженные психозы встречаются нечасто. Среди них преобладают депрессивно-параноидные состояния, иногда напоминающие бред Котара, параноидные синдромы, обычно выраженные неярко, сопровождаются тревожным возбуждением и быстрой исгощаемостью. Можег развиться корсаковскии синдром.
23.1.4. Психические нарушения при лучевой болезни
Симптоматика психических расстройств зависит от того, в какой форме (острой или хронической) протекает лучевая болезнь (Голодец РГ и др.), хотя общим является развитие астенического состояния различной степени выраженности. При острой форме возможны нарушения сознания вплоть до сопора и комы При хронической форме заболевания астения может носить волнообразный характер, усиливаясь по мере воздействия ионизирующего излучения. Все более выраженными становятся физическая и психическая истощаемость, повышенная утомляемость, все более заметным — снижение работоспособности. Нарушается сон, чаще всего человек трудно засыпает, спит тревожным неглубоким сном, утром с трудом просыпается, испытывает в течение всего дня сонливость. Отмечаются характерная аффективная лабильность с повышенной ранимостью и обидчивостью, явления раздражительной слабости, гиперестезия в виде непереносимости яркого света, громких звуков, тактильных раздражений и т.д. Больным с лучевой болезнью свойственны вегетососудистые расстройства, возникающие чаще всего приступообразно.
23.1.5. Психические нарушения при болезнях крови Пернициозная анемия (болезнь Аддисона—Бирмера, злокачественная анемия, болезнь Бирмера) В случаях легкого течения заболевания основным психическим расстройством является астения, выражающаяся в быстрой психической и физической утомляемости, рассеянности внимания, ипохондрической фиксации на своем состоянии, плаксивости или раздражительной слабости. Возможны также психопатоподобные расстройства в виде дисфорического фона настроения, раздражительного недовольства, повышенной возбудимости и требовательности При остром течении характерно развитие делириозного, реже — аментивного синдрома. Возможно также сумеречное помрачение сознания Тяжелые состояния приводят к развитию сопора и комы При длительном течении болезни развивается выраженный депрессивный синдром, преимущественно в виде тревожной или ажити-рованной депрессии, нередко с присоединением галлюцинаций и
Глава 23 Психические нарушения при соматических заболеваниях 315
бреда. Иногда возникает эйфория. При длительном тяжелом течении заболевания развивается психоорганическии синдром
Анемии вследствие кровопотери. Тяжелые кровопотери характеризуются нарастанием астенических расстройств, нарушением активного внимания, невозможностью сосредоточиться, замедлением ассоциативных процессов. Возможно иллюзорное восприятие окружающего, особенно характерны парэидолические иллюзии. Нарастающая астения достигает степени апатического ступора, при утяжелении состояния наступающее оглушение переходит в сопор и затем в кому.
23.1.6. Психические нарушения при пеллагре
Пеллагра — болезнь, обусловленная недостаточностью никотиновой кислоты, триптофана и рибофлавина, характеризующаяся поражением кожи, пищеварительного тракта и нарушениями психики
Заболевание часто начинается с так называемой пеллагрозной неврастении, представляющей собой по существу состояние эмо-ционально-гиперестетической слабости со снижением работоспособности и гипотимиеи Психотические расстройства наиболее характерны для предкахектической стадии и выражаются главным образом в состояниях помрачения сознания (делирий, сумеречное расстройство сознания, аменция). При развитии кахексии возникают депрессивно-параноидные, галлюцинаторно-параноидные состояния, иногда сопровождающиеся тревожным возбуждением, нигилистическим бредом и бредом гибели мира. Нередко развивается апатический ступор. Может возникнуть органический психосиндром (энцефалопатия)
23.1.7. Психические нарушения при алиментарной дистрофии
В начале заболевания наблюдаются раздражительность, аффективная возбудимость, головная боль Наиболее типичными являются астенические симптомы (слабость, истощаемость, снижение внимания и памяти, замедление ассоциативных процессов). Больные угрюмы, чрезвычайно обидчивы, склонны к депрессивным реакциям, подчас с суицидальными тенденциями Расстройства настроения могут носить и характер дисфории, возможно появление двигательного беспокойства. Характерно, что все мысли, а также сновидения связаны с пищей Резко ослабевает или полностью исчезает половое влечение, нередко также резко снижается чувство самосохранения. Иногда изменяется характер, сопровождаясь снижением уровня личности, утратой контроля за поведением, теряется чувство такта, утрачивается чувство стыда, нарастает эгоизм, озлобленность, возможна выраженная агрессивность по отношению к окружающим. При этом, однако,
316 Часть III. Частная психиатрия
довольно долго сохраняется умственная деятельность В дальнейшем типично нарастание апатии и адинамии, которая в ряде случаев может дойти до апатического ступора Возможно возникновение делирия онеироида или смешанного делириозно-онеиро-идного состояния, возможно также возникновение аменции
23.1.8. Психические нарушения при кахексии
При этом заболевании наиболее типичны астенические состояния, тяжесть которых нарастает по мере утяжеления общего состояния больных В начальных стадиях кахексии астения может сопровождаться явлениями деперсонализации и дереализации, раздражительной слабости, разнообразными сенестопатически-ипохондрическими ощущениями, различными нарушениями сна Нередки расстройства настроения, чаще всего оно тревожно-тоскливое, изредка — эифорическое При утяжелении общего состояния отмечается все большее нарастание общей вялости, ами-мии, апатии, адинамии вплоть до апатического ступора Характерны состояния оглушения, начиная от легкого помрачения сознания в виде обнубиляции и кончая сопором и комой, возникновение которых нередко предшествует летальному исходу Реже отмечаются другие синдромы помрачения сознания, такие как делириозное (особенно в виде так называемого мусситирующего, или бормочущего, делирия), аментивное, онейроидное, сумеречные состояния сознания Довольно типичны частые колебания состояния сознания Могут быть ложные узнавания, иллюзии, галлюцинации, параноидные и галлюцинаторно-параноидные состояния Характерны нарастание так называемой апатической дезориентировки, полная безучастность к своему состоянию, полное отсутствие какой-нибудь инициативы, неопрятность