Соли лития действуют медленнее, чем нейролептики (эффект от применения карбоната лития наступает к 5—10-му дню, оксибу-тирата лития — к 2—5-му дню), поэтому рекомендуется начинать лечение с нейролептиков, постепенно присоединяя соли лития.
Лечение карбонатом лития рекомендуется начинать с 0,8 г/сут, постепенно повышая дозу за 4—5 дней до 1,6—2 г/сут. Эффект терапии обусловлен достаточной концентрацией лития в плазме крови Концентрация определяется утром натощак и должна быть при поддерживающей терапии 0,6—0,8 ммоль/л, при купировании маниакального состояния она может быть выше 1,2 ммоль/л, в ряде случаев доходя до 1,6 ммоль/л в крови. Появление стойкой тошноты и литиевого тремора после продолжительного приема лития указывает на передозировку и требует снижения дозы.
Для парентерального введения существует единственный отечественный препарат оксибутират лития (растворимая в воде соль). В ампулах по 2 мл 20% раствора содержится 400 мг оксибутирата лития. Препарат является активным психотропным средством. Он обладает антиманиакальными свойствами лития и транквилизирующим действием гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК)
Начинать терапию целесообразно с небольших доз (800—1200 мг/сут), постепенно увеличивая их на 400—800 мг до достижения клинического эффекта. Концентрация лития в крови не должна превышать 0,8—1,0 ммоль/л.
При лечении маний и депрессий применяется карбамазепин (финлепсин, тегретол) Терапевтический эффект наступает быстро Применяются дозы 600—1000 мг/сут. Концентрация 6—12 г/л обычно достаточна для получения терапевтического эффекта.
Профилактика. Применение лекарственных препаратов для профилактики фаз маниакально-депрессивного психоза зависит от характера течения заболевания, монополярного или диполярного. При монополярном течении с депрессивными состояниями применяют антидепрессанты в качестве поддерживающей или профи-
Глава 26. Маниакально-депрессивный психоз 385
лактическои терапии Профилактическая терапия трициклически-ми антидепрессантами предотвращает депрессивные приступы
Профилактическая терапия солями лития эффективна при наличии маниакальных приступов и реже — депрессивных, поэтому при преобладании депрессивных фаз рекомендуется сочетание солеи лития с небольшими дозами амитриптилина.
Применение лития с целью профилактики начинается с небольших доз — 300—600 мг/сут с постепенным повышением до 900—1200 мг/сут. Концентрация лития в крови должна быть 0,6—0,8 ммоль/л.
В последние годы для профилактики фаз маниакально-депрессивного психоза используются некоюрые антиконвульсан-ты: финлепсин (тегретол), конвулекс. Блаюдаря хорошей переносимости, достаточной эффективности не только при биполярных аффективных расстройствах, но и при монополярных периодических депрессиях предпочтение отдается финлепсину.
Финлепсин вначале назначают в дозе 0,2 r/сут, затем постепенно ее увеличивают до 0,6—0,8—1,2 г. Считается, что финлепсин оказывает такое же профилактическое действие, что и соли лития
26.6.1. Лечение и профилактика маниакально-депрессивного психоза у детей и подростков
Многие авторы отмечают, что большинство детей достаточно хорошо переносят лечение психотропными препаратами и в связи с быстрым выведением лекарств из организма для достижения терапевтического эффекта необходимы значительные, превышающие средневозрастные, дозы лекарств.
При лечении депрессивных состояний у детей чаще пользуются антидепрессантами с седативным действием. Для активизации ребенка применяют паразидол, эгланид, ноотропы, малые дозы амитриптилина. В связи с тем, что у детей часто отмечаются добавочные симптомы, используются малые дозы нейролептиков и транквил изаторы.
Для лечения маниакальных и гипоманиакальных состояний применяются нейролептики антиманиакального действия: гало-перидол, тизерцин, сонапакс, неулептил, лепонекс в сочетании с терапевтическими дозами солей лития.
Для профилактики аффективных доз у детей используются препараты солей лития, которые в большинстве случаев эффективны при монополярных маниакальных состояниях и биполярных фазах, но, как и у взрослых, оказываются неэффективными при периодических и затяжных депрессиях.
В результате проведенных исследований выявлены сроки, необходимые для проведения профилактической терапии у детей, если болезнь дебютировала до 10-летнего возраста, то профилактическая терапия литием может быть прекращена по миновании пубер-
386 Часть III. Частная психиатрия
татного возраста и после наступления юношеского возраста, если манифестные аффективные расстройства возникли в пубертатном. При имеющихся соматических противопоказаниях к применению солей лития для профилактики используется финлепсин, однако, как отмечается при длительных исследованиях, для достижения эффекта требуются сравнительно большие дозы этого препарата.
26.7. Экспертиза
Трудовая экспертиза Во время приступов (фаз) болезни больные нетрудоспособны и нуждаются в активном лечении в стационаре или амбулаторно. При затяжных фазах или континуальном течении возникает вопрос о переводе больных на инвалидность Вне приступов трудоспособность восстанавливается.
Судебно-психиатрическая экспертиза. Решения судебно-психи-атрической экспертизы зависят от клинических проявлений аффективных состояний. В маниакальном состоянии больные могут совершать различные необдуманные поступки: уход с работы, расторжение и заключение брака, обмен квартиры, переезд в другой город и т.д При гневливой мании возможны агрессивные действия, конфликты, сопровождающиеся оскорблением окружающих и квалифицирующиеся как хулиганские действия, в связи с которыми больных привлекают к уголовной ответственности Вопрос о вменяемости определяется тяжестью аффективных расстройств, достигающих или не достигающих психотического уровня.
В депрессивной фазе больные могут совершать суицидальные попытки, носящие характер расширенных самоубийств. Возможны самооговоры депрессивных больных, обусловленные бредовыми идеями самообвинения.
При совершении общественно опасного действия в период аффективной фазы психотического уровня больные признаются невменяемыми в отношении инкриминируемого деяния и направляются для лечения в психиатрическую больницу
При судебно-психиатрической экспертизе в гражданском процессе возникает вопрос о признании недействительным того или иного гражданского акта, совершенного больным в психотическом состоянии. Для правильной экспертной оценки весьма важно оценить начало фазы, ее глубину и выраженность во время совершения гражданского акта. Если психические нарушения наблюдались на непсихотическом уровне, то совершенная сделка не теряет юридической силы (Боброва И.Н.).
Больные, страдающие маниакально-депрессивным психозом, признаются негодными к прохождению военной службы.
Глава 27. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА
27.1. Систематика психических расстройств позднего возраста
В последние десятилетия увеличилось абсолютное количество психически больных позднего возраста и вырос их удельный вес по отношению к общему числу психически больных всех возрастных групп, что преимущественно обусловлено увеличением средней продолжительности жизни, ростом доли пожилых и престарелых в общем населении (Штернберг Э Я., Концевой В А ) Высоки показатели распространенности психических расстройств в старших возрастных контингентах населения. Поданным отечественных и зарубежных авторов, от 10 до 25% всех лиц старше 60—65 лет страдают психическими нарушениями различной тяжести.
Психические расстройства, выявляемые улиц позднего возраста, неоднородны в клиническом и в этиопатогенетическом отношении Их принято распределять на две группы.
К первой группе относятся психические расстройства, развивающиеся в более ранние возрастные периоды и продолжающиеся или повторно возникающие после начала старения, а также психические заболевания, впервые возникшие в позднем возрасте, но не специфичные для него, способные развиваться в различные периоды жизни. В эту группу входит большинство клинико-нозо-логических форм психической патологии: шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия, психопатии, олигофрении, психогенные заболевания, психические расстройства, обусловленные соматическими болезнями, инфекциями, черепно-мозговыми травмами, алкоголизм, токсикомании и наркомании.
Вторую группу составляют психические расстройства, преимущественно или всегда возникающие в позднем возрасте и прямо или косвенно связанные со старением.
Вторая группа включает функциональные психические расстройства позднего возраста, сенильные и пресенильные деменции и психические нарушения, обусловленные церебрально-сосудистой патологией — мозговым атеросклерозом и гипертонической болезнью.
Комплекс факторов, связанных со старением, оказывает существенное влияние на клинические проявления и динамику психических заболевании первой группы и играет ведущую роль в этиологии и патогенезе психических расстройств второй группы. Среди этих факторов наиболее существенны следующие:
— нейроэндокринные сдвиги, вызванные климаксом;
— разнообразные функциональные и структурные изменения всех систем и органов, обусловленные старением;
388 Часть III. Частная психиатрия
— накопление соматических болезней и возрастных недугов;
— особая социально-психологическая ситуация, в которой оказывается стареющий человек (прекращение трудовой деятельности, сужение социальных связей, одиночество в результате смерти близких, невозможность удовлетворения многих интересов и потребностей, трудности самообслуживания вследствие возрастных недугов, старческой немощности);