энергичные, целеустремленные, не умеющие расслабляться, постоянно ощущающие нехватку времени, обладающие большой амбицией и высокими притязаниями, охотно вступающие в конкурентную борьбу и стремящиеся во всем быть первыми (тип А), одновременно имеют высокий риск возникновения стенокардии и инфаркта. Соответственно у людей противоположного психологического склада — спокойно относящихся к собственным достижениям, не склонных к конкуренции, умеющих расслабляться и отдыхать (тип Б) — вероятность иметь сердечно-сосудистые осложнения мала. Наблюдения показывают, что сердечно-сосудистые катастрофы возникали только у тех представителей типа А, действия которых в определенных ситуациях, предшествующих инфаркту, характеризовались признаками дезорганизованной хаотической лихорадочно-панической активности, быстро сменяющейся спадом энергии, апатией и депрессией. Инфаркты у таких высокоактивных субъектов наступают после внезапной и сокрушительной катастрофы («разнос» у начальства, отставка, провал ответственного задания и т. д.), либо, наоборот, после достижения желанной цели. (Несомненно, данные периоды психологически наиболее ярко отражают степень рассогласования прогнозируемого и реально наступившего при высокой мотивации достижения цели.)
Отрицание линейной зависимости ИБС от поведения типа А и Б следует и из того факта, что наличие всего набора соответствующих индивидуальных черт может не свидетельствовать о предрасположенности к инфаркту [обзор — 40а]). Кроме того, выяснено, что ИБС (стенокардия) и особенно инфаркты миокарда не характерны для определенных укладов жизнедеятельности. Так, например, было установлено, что японцы, по всем параметрам относящиеся к типу А, но не склонные к конкурентной борьбе (в силу традиций воспитания способные контролировать ход индивидуального развития путем сравнения сегодняшних своих достижений с прошлым), не подвержены инфарктам. Если же японец воспринимает американский стиль жизни с его жесткой конкурентной борьбой и ориентацией на достижения противника, то он рискует получить инфаркт, как и американец типа А [см. обзор — 40а]).
Таким образом, стремление учесть всю совокупность психологических и физиологических явлений в психосоматике ИБС помимо необозримой эмпирической многоаспектности фактов и теорий в лучшем случае ведет к пессимистическому выводу об исключительной сложности механизмов развития ИБС. Основные имеющиеся на сегодняшний день психосоматические концепции — будь то теория специфического эмоционального конфликта или профиля личности, представления об алекситимии (неспособность психосоматического больного выразить словами свои ощущения) и многофакторной детерминации ИБС, включающей биологические, психо-
логические и социальные составляющие, — не в состоянии объяснить конкретные механизмы включения психологических феноменов в патогенез соматических расстройств.
Мы предположили, что положительная роль в изучении этиопатогенеза психосоматических заболеваний может принадлежать системному подходу к проблемам ИБС, если системные исследования будут способны воссоздавать реальные системообразующие основания взаимосвязей существенных детерминант ее генеза. В этой связи уместно было бы сказать о возрождении принципов индивидуального подхода в клинике лечения ИБС.
К сожалению, в последние годы принципы индивидуального подхода к пациентам, разработка которых была активно начата именно в нашей стране, в практической медицине незаслуженно забыты. Медицинская практика, на словах придерживаясь хорошо известного правила «лечить не болезнь, а больного», на деле все чаще устраняется от данного гуманистического требования. На этом фоне широко распространенный у нас в стране и за рубежом нозологический подход к болезни выявляет известные ограничения при решении многих вопросов клинической практики, в частности при оптимальном подборе препарата и режиме его дозирования, в поиске индивидуализированных способов профилактики и лечения психосоматических расстройств в ходе развития болезни.
Обоснованные требования практики здравоохранения не находят детальных научных разработок, видимо, из-за чрезвычайной сложности воссоздания разнообразных свойств индивидуальности как многомерного уровневого образования, требующего особых методов изучения. Удовлетворить же вопросы практики невозможно, исходя из распространенных сейчас исследований синкретических объединений «мозаичной» нозологии, сопровождающей то или иное заболевание, и интуитивно расчлененных отдельных черт индивида, часто диагностируемых с помощью неадаптированных зарубежных психиатрических тестов.
Для ученых и практиков несомненна решающая роль целостного реагирования организма, индивида и личности на любое заболевание. Как показывает опыт терапевтической практики, многие из лекарственных средств, которые обыденно считаются «сердечно-сосудистыми» или «желудочно-кишечными», обладают довольно существенным влиянием на центральную нервную систему и психические функции человека. Вместе с тем периферическое действие большинства лекарств как по характеру, так и по выраженности эффекта также опосредствуется нейрофизиологическими механизмами поведения и психики.
С позиций современной методологии интегрирование уникальности индивидных, организмических и личностных особенностей человека осуществляется в феномене индивидуальности [3, 9, 17, 132]. Для разработки во-
просов индивидуального подхода в медицине могут быть полезны знания, полученные в результате проведения фундаментальных исследований биологических основ индивидуальных различий. Особый интерес в данном контексте представляют теории дифференциальной психофизиологии, изучающей типологические основы нейро- и психофизиологических механизмов индивидуального поведения. Исследуемые в дифференциальной психофизиологии конституциональные, генотипические особенности разных уровней индивидуальности могут служить задачам теоретической реконструкции ее целостности [37, 119 др.].
Как показано в предшествующих главах монографии, объединению в целостность индивидных и личностных свойств субъекта психической деятельности помогло проникновение теории, эксперимента и практики в законы индивидуализации психофизиологического уровня произвольных действий. Проведенные иссследования позволили выделить синдромы (комплексы взаимосвязанных показателей) двух типов. С одной стороны, психофизиологическая «канва» произвольных актов, изучаемая нами в ин-тегративные антиципационные периоды развивающейся деятельности, содержит характеристики, тонко реагирующие на специфику результата, цели, смысла действия, а, следовательно, корреспондирующие с мотивацион-но-потребностной сферой личности. С другой стороны, в мозговых потенциалах антиципации обнаружены коррелирующие параметры, которые, если обратиться к материалам факторного анализа, сформированы при системообразующей роли генотипа. По-видимому, функциональные системы, которые объективизируются в процессах антиципации, обладают в разных ситуациях деятельности сходством по топологии (не представляет труда узнать человека в несхожих функциональных состояниях, например, «по походке») при интраиндивидуальной вариативности их метрики («повторение без повторения»).
Синдромокомплексы, составленные целостными интегративными органами деятельности и структурированные на основе генотипа, являются к тому же относительно надситуативными, т. е. их «облик» в известных пределах не зависит от конкретики прогнозируемого результата и стадии формирования стратегии поведения. Это позволяет анализировать их как инвариантную составляющую целенаправленной активности разного типа. Имеющиеся факты дают основание говорить об изоморфизме законов, присущих разным уровням индивидуальности. Так, например, выраженность позитивной фазы мозговых потенциалов антиципации, реализующих разнообразные по смыслу действия, прогностична в отношении времени переделки навыка [38].
Такого рода прогностика не может быть осуществлена вне системных представлений о природе индивидуальности, позволяющих интегрировать
уровень получения «деталей» (исследования нейрональной активности в поведении, материалы генетической психофизиологии) и уровень целостного строения индивидуальных особенностей, формируемых на основе индивидуально-системного обобщения репрезентаций, относящихся к надси-туативной стороне жизнедеятельности.
Однако отмеченный выше изоморфизм наблюдается лишь в особые периоды развития деятельности, когда относительно стабилизированы ее унифицированные координаты (в качестве таковых мы использовали меру сформированности стратегии поведения и субъективную вероятность успеха в прогнозируемой ситуации). Так, условия монотонии (автоматизированные способы достижения цели, частое совпадение прогноза с реальностью) ведут к строгим детерминистическим, но не всегда линейным зависимостям между генотипически обусловленными индивидуальными особенностями (например, свойствами нервной системы) и выраженностью психоэнергетики, психодинамики, влияющих на эффективность деятельности. Детерминистические связи наблюдаются и в экстремальных ситуациях, когда неопределенна стратегия поведения и мала субъективная вероятность успеха в будущей угрожающей ситуации.
Кратко резюмируя имеющиеся факты, отметим, что специфические особенности изучаемого в наших работах целостного строения разноуровневых свойств индивидуальности могут рассматриваться в качестве важных компонент тех «внутренних условий», сквозь призму которых преломляются «внешние причины» [52, 129].