Встречается при органических заболеваниях головного мозга и его заболеваниях с поражением левой теменно-височной области.
3.1.9. Судорожные синдромы
(пароксизмальные выключения сознания)
Большие судорожные припадки. Молниеносно возникающие состояния. Ведущие симптомы — выключение сознания, достигающее степени комы: больной падает на том
21Z
Глава 3
месте, где его застал припадок; судороги, вначале тонические (длительностью 30—50 с), затем клонические (длительность 2—3 мин). Припадок полностью амнезируется — полная конградная амнезия. Симптомокомплекс припадка включает в себя разнообразные вегетовисцеральные расстройства — тахикардию, диспноэ, бледность или цианоз кожных покровов, гипергидроз, саливацию. Большим судорожным припадкам нередко предшествует аура. Клиническая структура ауры и припадка имеет большое значение, так как несет важную информацию о локализации функционального эпилептогенного фокуса.
Анатомо-клиническая характеристика припадков и аур представлена ниже:
| Топика эпилептогенного фокуса | Клинические признаки |
| Корковые припадки | |
| Переднелобные отдепы | Поворот головы в противоположную поражению сторону, судороги на противоположной поражению стороне, утрат а сознания |
| Заднелобные и прецентральные отделы | То же, но без утраты сознания или переднеадверсивные припадки — поворот лишь глаз и головы в противоположную поражению сторону |
| Нижнелобные отделы | Моторная афазия |
| Участок передней центральной извилины контрлатерального полушария, соответствующий локализации моторики той части тела, в которой возникают судороги (стопа, голень, бедро — область межполушарной щели, туловище — верхняя треть кон-векситальной части, плечо, предплечье, кисть, пальцы —- средняя треть, лицо — нижняя треть) | Моторный джексоновский припадок или кожевниковские судороги (передне-центральный припадок) |
Психопатологические синдромы
213
| Топика эпилептогенного фокуса | Клинические признаки |
| Участок задней центральной извилины контрлатерального полушария, соответствующий локализации тактильной, болевой, температурной, мышечно-суставной чувствительности той части тела, в которой появились эти нарушения (нога—область межполушарной щели, туловище — верхняя треть конвекси-тальной части, рука— средняя треть, лицо — нижняя треть извилины) | Сенсорные или парестетичес-кие джексоновские припадки |
| Верхнетеменные (верхняя теменная долька) отделы | Иллюзия движения в противоположной очагу поражения конечности, чаще в руке, чувство ее невесомости, утомления, сердечно-сосудистая аура |
| Нижнетеменные (надкраевая извилина, нижняя теменная долька) отделы | Апраксия, астереогноз |
| Теменно-затылочные (внутри-теменная борозда) отделы | Нарушения восприятия «схемы тела», метаморфопсии, ауто-топагнозия, анозогнозия |
| Теменно-височные отделы | Головокружение, дезориентировка положения тела в пространстве |
| Височные области: центр Вернике (задний отдел верхней височной извилины) | Сенсорная афазия, алексия |
| задние отделы нижней височной извилины | Амнестическая афазия |
| верхние височные извилины, частично-поперечные височные извилины | Слуховые галлюцинации |
| базально-височные (область гиппокампа) | Обонятельная и вкусовая аура, сноподобные состояния |
214
Глава 3
| Топика эпилептогенного фокуса | Клинические признаки |
| височные (с недифференцированной локализацией) | Висцеровегетативная аура, малые судорожные припадки, абсан-сы, аффективные пароксизмы, особые состояния сознания, явления «уже виденного», «уже пережитого», «никогда не виденного», «никогда не переживаемого», эпилептические автоматизмы |
| Оперкулюм (покрышка — зад-небазальная часть лобной доли, нависающая над Сильвиевой бороздой) Затылочные отделы | Оперкулярные припадки — движения глотания, причмокивания, сосания, жевания, дегустирующие, облизывание губ, «хоботок», обильная саливация Фотопсии |
| Подкорковые припадки | |
| Моторная область | Тонические судороги мышц туловища, шеи, конечностей, диафрагмы, сгибательная установка разведенных и выпрямленных пальцев |
| Сенсорная область | Жжение, резкая боль режущего, рвущего, ломящего, давяще-о характера, неприятные аффек- |
| тивные переживания | |
| Височные отделы (с локализацией очага в глубине височной доли) | Оформленные зрительные галлюцинации в противоположном очагу поражения поле зрения |
| Стволовые | припадки |
| Диэнцефальная область | Вегетативно-соматические пароксизмы, икота, зевота, метеоризм, повышение температуры тела, озноб, пароксизмы нарушения тонуса мышц |
| Мезэнцефальная область | Пароксизмы тонических судорог, ригидность мышц туловища с разгибанием конечностей |
Завершением большого судорожного припадка является постприпадочное состояние, нередко имеющее характер сопора, который переходит через сомноленцию в оглушение,
Психопатологические синдромы
215
а затем в обнубиляцию с последующим прояснением сознания. Нередко постприпадочное состояние проявляется сумеречным помрачением сознания, могут обнаруживаться некоторые клинические признаки, также имеющие фокальное происхождение и указывающие на топику очага органического поражения головного мозга (см. выше).
В зависимости от характера судорожных проявлений большие судорожные припадки делятся на две формы.
Развернутый (классический) судорожный припадок начинается пронзительным криком и падением больного с мгновенно выключенным сознанием. Одновременно появляются судороги. Они протекают в две фазы. Первая — тоническая (длительность от 30 до 80 с). Во время нее порой происходит прикус языка и слизистой оболочки щек, при этом пенообразная слюна, выступающая на губах, окрашивается алой кровью. Первая фаза закономерно сменяется второй — клони-ческой (длительность 2—3 мин). Иногда в клонической фазе происходят непроизвольные мочеиспускание, дефекация.
Абортивный судорожный припадок отличается от развернутого отсутствием одной из фаз — чаще клонической, реже — тонической. Как правило, он не сопровождается непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией, реже отмечаются прикус языка и слизистой оболочки щек.
Малые судорожные припадки. В отличие от больших при них выключение сознания кратковременно (доли секунд — десятки секунд), отсутствует аура, постприпадочное состояние и генерализованные судороги скелетной мускулатуры. Как правило, падения больных не бывает. Встречаются две основные формы данных припадков:
Лбсанс (простой малый припадок) характеризуется мгновенным выключением сознания без судорожного компонента и падения больного. Проявляется внезапной остановкой движения, заминкой в разговоре, работе и т. п. Больной застывает в той позе, в которой его застал приступ. Иногда это сопровождается внезапным снижением
216
Глава 3
тонуса мышц шеи — падением головы вперед («поклевыва-ние»). Их длительность — от 1—2 до 10—30 с.
Миоклоиические малые припадки отличаются от абсансов появлением мелких, чаще ритмичных судорожных подергиваний отдельных мышечных групп конечностей, лица или симметричных отделов тела (моргания, кивки).
Кроме того, встречаются пропульсивные припадки — кратковременные тонические спазмы сгибателей шеи и туловища с характерным движением вперед. Их разновидностью являются «салам-припадки», внешне напоминающие традиционное восточное приветствие — наклон головы и туловища с одновременным приведением рук к груди. Ретропульсивные припадки — тонические движения головы и туловища назад. Нередко они сочетаются с топтанием на месте, вращением туловища, наклонами в сторону. Латеропульсивные припадки — подобные же движения по типу толчка вправо или влево.
Частота судорожных припадков бывает различной — от единичных в течение жизни пациента до периодических, а порой регулярных. Иногда они следуют один за другим подряд. В тех случаях, когда между отдельными припадками сознание проясняется, это серия судорожных припадков, когда же полного прояснения сознания между пароксизмами нет, это статус припадков.
Все виды припадков встречаются при эпилептической болезни, органических заболеваниях головного дозга, протекающих с эпилептическим синдромом, а также при острых инфекционных или интоксикационных состояниях в качестве реакций экзогенного типа, например фебрильные судорожные припадки у детей.
3.1.9. Психоорганический синдром
Психоорганический синдром характеризуется сочетанием стойких, часто необратимых неврологических, а также позитивных и негативных психопатологических симптомов, поэтому
Психопатологические синдромы
217
отнесение его в группу позитивной симптоматики весьма условно. Ведущие симптомы — разнообразные аффективные расстройства (раздражительность, эмоциональная лабильность, слабодушие, эксплозивность, подавленность, брюзгливость, ворчливость, злобность, благодушно-беспечная эйфория, безразличие, апатия); нарушение внимания (истощаемость, отвле-каемость, затруднения переключения); различные дисмнезии; нарушения подвижности мышления от детализации до вязкости; волевые расстройства (ослабление инициативы, сужение круга интересов, стереотипизация деятельности, инактивность). Обязательные признаки — ухудшение сообразительности («бестолковость»); снижение трудоспособности и продуктивности; несамостоятельность; слабая социальная и биологическая адаптация; психопатоподобное поведение. Усиливается восприимчивость к разнообразным соматическим и инфекционным заболеваниям, действию климатических и метеорологических факторов (перепады барометрического давления, температуры, повышения влажности, духоты и пр.), ряду средовых воздействий (езда в транспорте, вибрация, действие алкоголя, и т. п.), а также к психогениям, в ответ на которые легко возникают реактивные состояния, чаще истерические. Последнее отражает появляющуюся сензитивность, душевную ранимость. Факультативные симптомы — сенестопатии; галлюцинации, чаще слуховые, однообразные, стереотипные, с обыденным элементарным содержанием; нестойкий бред, отличающийся фрагментарностью, простотой содержания, отсутствием даже тенденции к систематизации. Возникает склонность к образованию сверхценных идей (сутяжнических, ипохондрических) или фо-бических состояний. Нередко отмечаются диэнцефальные расстройства, достаточно выраженные вегетовисцеральные и неврологические симптомы. Психоорганический синдром, как правило, имеет стационарное течение, реже — регредиентное. Его развитие может носить и прогрессирующий характер, что обусловлено дополнительным воздействием экзогенных вредностей (по механизмам патосинергизма) или нарастанием тяжес-