Общая психопатология, Бухановский А.О. (стр. 4 из 73)

** Феномен болезни — реальное медицинское явление, событие, объект. Он состоит из отдельных признаков, связанных едиными этиологией и патогенезом.

Глава 1

(рис. 1.) означает стремление к познанию болезней и расстройств в единстве клиники, этиологии, патогенеза, мор-фофункционального субстрата, которым соответствуют принципы выбора и формирования стратегии и тактики лечения, реабилитации, реадаптации, профилактики, решения экспертных и социально-правовых вопросов, а также ряда социально значимых проблем, в частности такой, как медико-генетическое консультирование.

Рис. I Структура нозологической едпшцы

Современная психиатрия характеризуется тем, что конкретная этиология известна лишь у небольшого числа нозоло-гически самостоятельных расстройств и болезней, в боль-

Общая психопатология...

шей или меньшей степени относящихся к компетенции врачей-психиатров. К таковым принадлежат: прогрессивный паралич, сифилис мозга, СПИД, классический вариант травматической болезни мозга, фенилпировиноградная олигофрения, алкоголизм, наркомании и некоторые другие. В то же время при большинстве психических болезней, расстройств, аномалий окончательные, конкретные знания, законченные учения и теории об их этиологии и патогенезе отсутствуют. Казалось бы, данное обстоятельство исключает возможность реализации нозологического принципа в психиатрии, что, кстати, и было одной из причин введения МКБ-10, являющей собой уступку описательно-феноменологическому подходу к выделению и систематизации психических болезней.

Однако данный факт никоим образом не может стать препятствием для выделения отдельных нозологических форм. Все мы участники и свидетели того интенсивного процесса мультидисциплинарного познания психических расстройств, который лавинообразно нарастает во всем мире. Результаты этого познания позволяют констатировать тот факт, что большинство видов психических заболеваний и расстройств вполне обоснованно могут быть отнесены к одному из четырех родов заболеваний, выделенных по принципу соотносительного вклада в возникновение психических нарушений наследственных, средовых (материальных и социально-психологических) факторов и первично нецеребральной патологии: группы эндогенных, экзогенных, психогенных и соматогенных психических расстройств. Несмотря на то, что в данном случае этиологическая компонента нозологической единицы представлена не конкретным, а более общим знанием, само по себе это уже дает возможность для понимания и трактовки особенностей и специфичности клиники и развития болезни, принципов лечения (в том числе патогенетического), реадаптационно-реабилитационной тактики, профилактики и пр., а также для определения направлений и тактики

Глава!

дальнейших научных исследований природы определенных нозологии.

Встреча пациента и врача имеет сугубо прагматическую мотивацию — получить определенный непосредственный результат, с нетерпением ожидаемый всеми — и больным, и его родственниками и близкими, и врачом, и обществом. Именно эта прагматичность отражена в содержании третьей, наружной, орбиты любой нозологии: тактика лечения, реа-даптационно-реабилитационных мероприятий, экспертиз (временной нетрудоспособности, медико-социальной, военной, судебно-психиатрической и пр.). Однако, о чем сказано выше, степень успешности и адекватности лечебно-реа-билитационно-экспертной деятельности врача напрямую зависит от степени и адекватности познания внутреннего, фундаментального этиопатогенетическо-морфологического ядра болезни, соотнесения частного случая с конкретной нозологией — от установления диагноза заболевания.

Диагноз— краткое, обобщенное заключение о болезни как таковой. Он напрямую связан с уровнем знания в той или иной отрасли медицины, а также с доминирующими в ней концепциями и существующей классификацией, что особенно актуально для психиатрии. Определение диагноза является задачей процесса диагностики. Главное предназначение — адекватное осуществление медицинской помощи и решение медико-социальных вопросов. Именно поэтому, не выделяя отдельных компонентов такой помощи, ее и называют лечебно-диагностическая помощь.

Логика лечебно-диагностической помощи такова, что, несмотря на то, что слово лечебно в данном словосочетании стоит первым, помощь начинается с диагностической работы. В момент первой встречи пациента с врачом этиопато-генетическое ядро болезни, аномалии или расстройства от врача скрыто. Его еще предстоит обнаружить, найти, познать, что и является основной задачей диагностики — процесса распознавания в частном, конкретном случае специ-

Общая психопатология...

фического нозологического образования со всеми свойственными именно ему компонентами всех трех орбит. Единственный здесь путь — выявление и исследование клинико-дина-мической модели болезни, которая как бы «в снятом виде» закономерно отражает скрытые от глаза исследователя процессы. Именно это объясняет, во-первых, почему помощь больному начинается с выявления, описания, систематизации ее клинической компоненты — средней, промежуточной орбиты нозологии, а во-вторых, принципиальную важность диагностической работы, от чего зависит успешность и результативность всей остальной помощи больному.

Определение правильного индивидуального диагноза*, основанного на нозологическом принципе, и является формой перевода этой возможности в реальность.

Только правильный индивидуальный диагноз, основанный на нозологическом принципе, позволяет разработать соответствующую терапевтическую стратегию и тактику, наметить реадаптационные и реабилитационные мероприятия. От него зависит полнота, объем и качество лечения и, соответственно, судьба, а иногда и жизнь больного.

Диагностика — процесс распознавания болезни во всем ее много- и своеобразии с оценкой индивидуальных биологических, психических и социальных особенностей пациента. Это — одна из специфических форм познания, а в данном случае — познания феномена болезни. И как познание диагностика должна быть построена методологически правильно, иметь внутреннюю логику, динамику и соответствовать определенным принципам:

• этапность; развернутость во времени;

• направленность от частного к общему, от внешнего к внутреннему, от случайного к сущностному, к причинно-след-

* Индивидуальный диагноз — частный вариант протекания нозоло-гически самостоятельной болезни в конкретных возрастных, природ-но-антропогенных, микросоциальных, психологических и биологических условиях.

Глава 1

ственным отношениям, от познания к практике как единственному критерию истины.

Нарушение методологии, логики и этапности диагностического процесса неуклонно ведет к диагностическим ошибкам и, как результат, к формированию неадекватных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Первый этап диагностики — чувственное познание феномена болезни. Его задачи — выявление, выделение и подробное описание разнообразных признаков расстройства, в том числе психического.

На втором этапе происходит обобщение клинической информации — клинический анализ. Его задачи — гипировать выявленные признаки терминологически, т. е. обозначить их как симптомы, что является предметом семиотики, и систематизировать, объединив симптомы в синдромы, представляющие собой объект синдромологии.

На третьем этапе формируется идеальное представление о болезни конкретного человека — диагностическое заключение о нозологической форме. Его задача — построение кли-нико-динамической модели болезни конкретного больного с формированием представления об особенностях динамики синдромов (синдромогенезе и синдромокинезе), а также о закономерностях взаимосвязи и сменяемости различных синд-ромальных образований — синдромотаксисе, что на данном этапе должно быть объединено со всей имеющейся в распоряжении врача информацией. Именно это единение являет собой базис для формирования диагноза, на основании которого и вырабатывается конкретная терапевтическая тактика.

Реализация требований первого этапа осуществляется путем обследования.

Обследование проводится с помощью специальных приемов и методов диагностической техники. Единственной его задачей является обнаружение отдельных признаков болезни. Различные способы, методы и средства диагностической техники неизмеримо расширяют возможности и грани-

Общая психопатология...

цы досягаемости чувственной сферы (чувственного познания) исследователя, позволяют органам чувств отразить то, что в обычных условиях не может быть отражено, то, что обычному человеку недоступно.

Обследование позволяет обнаружить, описать отдельные признаки болезни (как явные, так и скрытые) и выявить все их качественные черты. Признак болезни — понятие клиническое. Он связан с непосредственным восприятием врачом отдельных свойств и качеств расстройства у конкретного больного. Объем, глубина отражения признака зависят не только от разрешающей способности методов, но и от индивидуальных качеств исследователя-врача — его квалификации, знаний, опыта, наблюдательности, ответственности и чувства долга, часто — от неторопливости врача, который должен знать, что, как и каким способом он должен искать. Выделение признаков отражает эмпирический, чувственный уровень познания.

Признаки бывают явные и скрытые. При этом явные признаки порой несут гораздо меньшую клиническую информацию и бывают не столь важны, как признаки скрытые. Поиск скрытых признаков с помощью различных методов диагностики — одна из важнейших задач обследования пациента.