3. Аритмия — выражается в том, что больные не могут правильно «оценить на слух» и воспроизвести ритмические структуры. При поражении правого виска нарушается восприятие структурной оформленности ритма как целого, при поражении левого виска — анализ и синтез структуры ритма, а также его воспроизведение.
4. Амузия проявляется в нарушении способности узнавать и воспроизводить знакомую или только что услышанную мелодию. Поражение локализуется в правом полушарии, височной доли. Часто больные с амузией оценивают слышимые звуки как болезненно неприятные (до головной боли).
5. Нарушение интонационной стороны речи (просодии) выражаются в том, что больные не различают интонаций в речи других, кроме того, их собственная речь невыразительна: голос лишен модуляций и интонационного разнообразия. Данное нарушение характерно для правовисочного поражения.
334
Глава 6
При грубых формах нарушения затруднена идентификация речи по полу, возрасту, знакомости.
Акустико-мнестическая афазия. Возникает при поражении медиобазальных отделов коры левой височной области, вне ядерной зоны звукового анализатора, поле 21 и частично 37. При акустико-мнестической афазии фонематический слух остается сохранным, но для понимания смысла всего высказывания необходимо удержать в памяти весь акустический ряд. Больной неспособен запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал вследствие нарушения слухоречевой памяти. Объем ее резко сужается до двух-трех элементов при семи (+две) в норме. В результате возникает вторичное, из-за слабости слу-хоречевых следов, непонимание устной речи. Имеются нарушения речи амнестического типа — трудности в активной устной речи в виде поиска нужных слов, вербальных парафазии.
У этих больных скудная речь, они часто пропускают слова (чаще существительные). Центральным симптомом является снижение объема запоминания. Снижается также скорость переработки словесной информации. При воспроизведении характерным является «фактор края» — воспроизводятся первые или последние два-три слова. Для больных с акустико-мнестической афазией характерно явление реминисценции — лучшее воспроизведение словесного материала через несколько часов после его предъявления. Важным диагностическим критерием является отсутствие увеличения продуктивности воспроизведения при заучивании, которое в ряде случаев может приводить к истощению функции запоминания и ухудшению первоначально достигнутых показателей. Особенно отчетливо модально-специфические нарушения слухоречевой памяти выступают в условиях интерферирующей деятельности, заполняющей интервал времени между запоминанием и воспроизведением. Кроме того, имеются тормозящие влияния внут-ристимульной интерференции, приводящей к сужению объема непосредственного воспроизведения. Вербальный матери-
функционалъно-локализационные аспекты...
335
ал, объединенный внутренними смысловыми связями (рассказ), запоминается легче, чем серия отдельных слов.
Поражение симметричных отделов правого полушария головного мозга приводит к нарушению памяти на неречевые и музыкальные звуки, что проявляется в трудностях запоминания ритмических структур при увеличении объема содержащихся в них элементов, а также в невозможности воспроизвести заданную мелодию.
Слуховое невнимание. Связано с поражением височной доли правого полушария головного мозга и состоит в игнорировании поступающей в левое ухо информации при одновременном предъявлении стимулов (методика дихотическо-го прослушивания, предложенная Д. Кимурой). Те же звуки, предъявленные отдельно на правое и левое ухо, воспринимаются нормально.
Модально-неспецифические нарушения памяти.
Возникают при поражении медиобазальных отделов височной области коры больших полушарий головного мозга. Эти отделы входят в его лимбическую систему, характеризующуюся очень сложными функциями и являющуюся составной частью первого энергетического блока. Лимбические отделы височной коры, в частности гиппокампа, обеспечивают модуляцию тонуса коры. При снижении тонуса нарушается возможность избирательного запечатления следов. Дефекты «общей памяти» проявляются у больных в трудностях непосредственного удержания следов любой модальности. При более массивных поражениях этих отделов мозга нарушения кратковременной памяти приближаются по интенсивности к Корсаковскому синдрому (фиксационная амнезия, амнестическая дезориентровка, парамнезии).
Эмоциональные нарушения. Возникают при поражении медиобазальных отделов височной коры головного мозга (лимбическая система). Для височных поражений характерны различия между право- и левовисочной локализацией патологического очага.
336
Глава 6
При поражении коры правой височной доли возможны два типа аффективных нарушений:
• пароксизмы чрезмерных по силе эмоций с оттенком страдания (тоски, страха, ужаса), которые могут сопровождаться галлюцинациями и висцеровегетативными изменениями;
• пароксизмы, включающие переживание дереализации и деперсонализации с резким уменьшением эмоциональности или эйфорическим фоном настроения. Во втором случае нет грубых изменений личности. Имеется склонность к переживаниям с депрессивным оттенком, не достигающим уровня депрессии. Больные адекватны в своем отношении к окружающим, самим себе. При поражении правой височной доли обнаруживаются нарушения распознавания эмоционально-просодических характеристик речи (метод опознания эмоций по голосу) и нарушения распознавания эмоций по мимике. Клинические наблюдения за больными с левовисочным поражением показали, что ведущим здесь является преобладание депрессивно-тревожных переживаний с активизацией и двигательным беспокойством. На фоне постоянного эмоционального напряжения и тревоги все более проявляются настороженность, подозрительность, раздражительность, конфликтность. Нарушения сознания. Появляются при поражении медиальных отделов височной области головного мозга. В тяжелых случаях это просоночные состояния сознания, спутанность. В более легких случаях — трудности ориентировки в месте, времени (правое полушарие); абсансы; состояния «уже виденного» и «никогда не виденного».
Нейропсихологические синдромы поражения
теменных отделов больших полушарий
головного мозга
Тактильные агнозии. Возникают в связи с поражением вторичных полей теменной коры (1, 2 и частично 5) и
функционалъно-локализационные аспекты...
337
третичных (39,40). Тактильными агнозиями обозначаются нарушения узнавания объектов на ощупь при сохранности тактильных ощущений.
Виды тактильных агнозий:
1. Астереогноз, или тактильная предметная агнозия проявляется в невозможности интегрировать тактильные ощущения в образ восприятия, неузнавание предмета на ощупь. Больной правильно оценивает признаки предмета, но не опознает его в целом. В некоторых случаях могут неверно опознаваться форма, размер, материал, из которого сделан объект. При поражении левого полушария нарушения тактильного гнози-са возникают только в контрлатеральной (правой) руке. Поражение теменных отделов правого полушария приводит к нарушению этих функций и в инсилатеральной (левой) руке.
2. Пальцевая агнозия (синдром Герштмана) проявляется в нарушении способности называния пальцев руки при прикосновении обследующего к ним на руке, контрлатеральной очагу поражения, при закрытых глазах больного.
3. Тактильная алексия (дермоалексия) проявляется в невозможности узнавания букв и цифр, которые рисуются обследующим на руке больного.
4. Соматоагнозия (нарушение схемы тела) проявляется в трудностях узнавания частей тела, их расположения по отношению друг к другу; в появлении ложных соматических представлений (изменение размеров головы, руки, языка, удвоение конечностей), в игнорировании левой половины тела. При правосторонних поражениях теменной области коры собственные дефекты часто не воспринимаются больным — симптом анозогнозии. Поражение при этом виде агнозии локализовано в правом полушарии, верхнетеменной области.
Афферентная моторная афазия. Расстройство кинестетической основы речевого моторного акта, проявляющееся в трудностях артикуляции речевых звуков и слов в целом, в смещении близких артикул ем. Эта форма афазии воз-
338
Глава 6
никает при поражении нижних отделов теменной области левого полушария (поле 40). Афферентная моторная афазия выражается не только в трудностях артикуляции, больные также неправильно воспринимают близкие артикулемы. Это объясняется тем, что артикулярные теменные зоны коры тесно взаимодействуют с воспринимающими височными зонами. У таких больных нередко нарушается оральный праксис — они не могут повторить по инструкции или образцу оральные движения и позы. Трудности речевой артикуляции могут носить скрытый характер и проявляться в специальных условиях при произнесении скороговорок, сложных слов.
Кинестетическая апраксия — нарушение произвольных движений и действий, совершаемых с предметами, не сопровождающееся четкими элементарными двигательными расстройствами (параличами и парезами). Возникает при поражении полей 1,2, частично 40 преимущественно левого полушария. При поражении правого полушария возможна кинестетическая апраксия только в левой руке. Страдает кинестетическая основа движений. Они становятся недифференцированными, плохо управляемыми (симптом «рука-лопата»). У больных нарушается письмо (аграфия), возможность правильного воспроизведения различных поз руки (апраксия позы); они не могут показать без предмета, как совершается то или иное действие (например, закуривание сигареты). Движения в определенной степени могут быть скоординированы при усилении зрительного контроля.