Синдром тактильного невнимания. Возникает при поражении теменных областей головного мозга справа. Выявляется при помощи методики двойной тактильной стимуляции Тойбера: экспериментатор одновременно касается одних и тех же участков кистей рук больного с одинаковой интенсивностью. От больного требуется, чтобы он с закрытыми глазами определил число прикосновений. В этих условиях он как бы «не замечает», игнорирует прикосновение к левой руке. Если при-
функционалъно-локализационные аспекты...
339
касаться раздельно, больной все оценивает правильно. Гораздо реже обнаруживается игнорирование прикосновения справа.
Нейропсихологические синдромы поражения
третичных височно-теменных затылочных
отделов коры (зоны ТРО)
Зоны ТРО обеспечивают наглядный пространственный и «квазипространственный» анализ и синтез, необходимый для комплексного отражения внешнего мира. А. Р.Лурия, различая наглядный и «квазипространственный» анализ и синтез, имел в виду под первым отражение субъектов собственно пространственных характеристик внешнего мира, а под вторым — словесное обозначение пространственных координат (сверху-снизу, под-над и т. п.), а также логические отношения, требующие для своего понимания соотнесение входящих в них элементов в некотором условном пространстве. К последним относятся специфические грамматические построения, смысл которых определяется окончаниями слов (брат отца, отец брата); расстановкой слов (платье задело весло, весло задело платье); предлогами, отражающими последовательность событий во времени (лето перед весной), несовпадением реального хода событий и порядка слов в предложении (я позавтракал после того, как прочел газету).
«Квазипространственные» отношения включают также операции с числами и интеллектуальные процессы. Понимание числа связано с жесткой пространственной сеткой размещения разрядов — единицы, десятки, сотни и т. д. (104—1004, 17—71). Операции с числами возможны только при удержании в памяти схемы числа и вектора производимой операции (умножения, деления и т. п.). Решение арифметических задач требует понимания условий, содержащих в себе логические сравнительные конструкции (больше-меньше во столько раз, на столько-то и т. п.). Современные представления о семантической организации речи также позволяют говорить о «ква-
340
Глава 6
зипространстве» — взаимосвязи и взаиморасположении слов и понятий в лексической системе языка в виде сети значений, семантических схем и полей.
Поэтому при поражении зон ТРО возникает сложный синдром нарушений, затрагивающий самые различные психические процессы, объединенные тем, что в них присутствует фактор операции с пространственными характеристиками информации, реальными или условными.
Конструктивная апраксия. Возникает при поражении зоны ТРО справа и проявляется в нарушениях ориентировки в объективном пространстве. Больные не ориентируются в знакомых маршрутах, плане собственной квартиры, отделении больницы. Испытывают трудности при рисовании планов, географической карты, расстановке стрелок на часах без цифр. Затруднено выполнение конструктивных проб — кубики Кооса, куб Линка, а также срисовывание с образца. При выполнении проб Хеда больные путают правую и левую руку, половины тела. На рисунке больные изображают сначала его отдельные части, лишь затем доводя его до целого. Проявляется тенденция изображать реалистические подробности (при лево-полушарном поражении рисунок выполняется схематически).
Аграфия, При поражении в зоне ТРО слева нарушается письмо в связи с нарушением актуализации пространственно ориентированных элементов букв; трудности дифференцировки букв в правильном или зеркальном изображении.
Алексия, Левостороннее поражение зоны ТРО проявляется также в нарушении чтения по той же причине, что и аграфия.
Акалькулия, Возникает при поражении зоны ТРО слева. Здесь страдают счетные операции в звене понимания смысла числа из-за дефектов, связанных с распадом его разрядного строения. Дефект счета может наблюдаться также при выполнении арифметических действий с числами — трудности пе-
функционалъно-локализационные аспекты...
341
рехода через десяток, нарушение последовательности действий. При правополушарной патологии имеются ошибки в автоматизированном счете (ответы по таблице умножения) или ошибки в наиболее автоматизированных звеньях счета.
Семантическая афазия. Поражение зоны ТРО слева вызывает речевое расстройство, характеризующееся нарушением понимания обращенной к больному речи, если в нее включены речевые конструкции, описывающие реальные пространственные отношения (Например: «Нарисуйте треугольник слева от круга»), либо сложные логико-грамматические структуры.
Амнестическая афазия. Также левополушарное поражение зоны ТРО, приводящее к расстройству номинативной функции речи. Больные затрудняются в актуализации слов-наименований для предъявленного объекта. Эти нарушения могут проявляться в увеличении латентного периода ответов, замене номинации определением функции предмета, парафазиях.
Нейропсихологические синдромы поражения премоторных отделов коры
Премоторные отделы коры включают вторичные корковые поля двигательной системы (6, 8,44,45). Поражение этих отделов приводит к нарушению двух факторов:
• модально-специфического, обеспечивающего временную корковую организацию движений во времени — важнейший аспект регуляции движений, так как объединяет отдельные двигательные элементы в единую динамическую систему;
• модально-специфического, подвижности — инертности нервных процессов.
Это отражается на нейродинамике высших психических функций, снижая их подвижность, лабильность.
Кинетическая апраксия. Поражение верхних отделов премоторной области. Левополушарные очаги обусловлива-
342
Глава 6
ют появление патологических симптомов в обеих руках, тогда как правополушарные — только в левой руке. Это свидетельствует о доминирующей роли левого полушария мозга в обеспечении кинетического фактора в праксисе.
Двигательная симптоматика складывается из различных нарушений плавности, автоматизированное™, последовательности, двигательных актов как простых, так и сложных. А. Р. Лурия обозначал их как «распад кинетической мелодии». Центральным симптомом в премоторном синдроме является наличие двигательных персерваций — бесконтрольных, плохо осознаваемых циклических элементов движений, представляющих собой повторение начавшегося двигательного акта. Таким образом, невозможным становится переход к следующему звену программы. При менее грубой патологии эти трудности представлены в виде изолированного выполнения каждой из частей программы с постоянным произвольным контролем (дезавтоматизация), упрощением и укорочением последовательности.
При данной локализации патологического процесса обнаруживаются нарушения письма в виде его дезавтоматизации, перехода к раздельному написанию букв; утеря индивидуальных особенностей почерка. Письмо переходит на уровень произвольного развернутого исполнения или появляются персер-верации — больной, начав писать, пишет первую букву и продолжает автоматически писать ее же. То же проявляется при рисовании — при задании нарисовать кружок больной изображает «моток кругов».
Эфферентная (кинетическая) моторная афазия.
Локализация патологического процесса в нижних отделах пре-моторной зоны левого полушария (зона Брока) приводит к нарушению речи, при котором патологическая инертность проявляется в трудностях оттормаживаняя уже произнесенных звуков речи при переходе к следующим. Кинетические трудности в речевой моторике могут наблюдаться в процессе обычного речевого высказывания, а также в персеверативной за-
функционалъно-локализационные аспекты...
343
мене развернутого речевого высказывания одним речевым стереотипом (речевым эмболом) при грубых речевых расстройствах. В случаях относительной сохранности речевого высказывания речь больных с эфферентной моторной афазией характеризуется скандированностью, отсутствием плавности, снижением роли интонационных, эмоциональных и мимических компонентов, общим обеднением, особенно за счет глаголов (телеграфный стиль), недостаточной речевой инициативой. Как и движения, речь больного теряет индивидуальные особенности, напоминая речевую продукцию механических устройств, т. е. страдает экспрессивная сторона речи и понимание, особенно при быстром темпе обращенной к больному речи, так как ее восприятие требует соответствующей подстройки речевой моторики воспринимающего, которая нарушена. Эти трудности усугубляются при направленном усложнении ситуации путем инструкции «зажать язык между зубами».
Динамическая афазия. Очаг поражения располагается несколько кпереди и выше зоны Брока в левом полушарии головного мозга (поле 9,10,46) в результате чего возникают дефекты, связанные с инактивностью и нарушением внутренней программы высказывания. Самостоятельно такие больные почти не высказываются («дефект речевой инициативы»), хотя у них нет нарушений речевой моторики и понимание устной речи достаточно сохранно. В основе этой формы афазии лежат нарушения сукцессивной организации речевого высказывания. Страдает способность дать развернутое речевое высказывание. Как правило, больные ограничиваются односложными ответами, часто повторяя в нем слова вопроса. Устный рассказ или сочинение на заданную тему им недоступны.