Динамическая афазия связана прежде всего с дефектами внутренней речи. Она состоит из «психологических сказуемых». У больных с динамической афазией предикативность внутренней речи распадается, что проявляется в трудностях построения замысла высказывания, внутренней программы
344
Глава 6
речи. В ряде случаев нарушения внутренней речи выражаются во внешней в виде пропуска глаголов, предлогов, местоимений; употребления шаблонных фраз, неразвернутых коротких предложений, более частого использования существительных в именительном падеже.
Двигательное невнимание. Локализация очага поражения в правом полушарии головного мозга, премоторной области приводит к нарушению внимания к двигательным актам. Оно обнаруживается в том случае, когда больному предлагается одновременно выполнять движения двумя руками. Они начинают выполнять движения правильно, но затем левая рука как бы отключается, и больной продолжает совершать движения только правой рукой, не осознавая своей ошибки. Симптом игнорирования исчезает, если он совершает движения отдельно левой и правой рукой.
Нарушение динамики протекания интеллектуальных и мнестических процессов. Премоторный синдром проявляется в более широком спектре симптомов дефи-цитарности психологических функций. В его структуру входят нарушения интеллектуальной деятельности в виде «интеллектуальных персевераций» — трудностей переключения на новый принцип деятельности. Трудности в решении арифметических задач проявляются в виде застревания больного на первоначально выполненных действиях; невозможности сменить неправильный алгоритм решения на правильный. При рассматривании сложной сюжетной картины, больные инертно воспроизводят неправильные ответы, фиксируя взор лишь на одном фрагменте изображения. Больным доступно воспроизведение закрепленной в памяти последовательности в прямом порядке (январь,февраль и т. д.), но они затрудняются воспроизвести ее в обратном порядке. В задачах на произвольное запоминание у больных наблюдаются проявления патологического проактивного торможения (предшествующий материал стирает последующий).
фунщионально-лошшзационные аспекты...
345
Нейропсихологические синдромы поражения
префронтальных отделов лобной коры
головного мозга
Префронтальная кора головного мозга образует передний ассоциативный комплекс корковых зон, характеризующийся большой сложностью выполняемых функций. Главными среди них являются регуляторная и активационная. Эти зоны входят в третий структурно-функциональный блок головного мозга — блок программирования, контроля и регуляции сложных форм психической деятельности. Нарушение этих функций проявляется в широком спектре психических нарушений. В нейропсихологии выделяется три основных варианта синдромов, связанных с поражением префронтальной коры.
Префронтальный коивекситальный синдром.
Клиническое название синдрома — лобный. Одна из особенностей лобного синдрома, осложняющая как его описание, так и нейропсихологическую диагностику, — большая вариативность входящих в него симптомов и степени выраженности синдрома.
Существует большое количество детерминант, определяющих варианты лобного синдрома: локализация патологического очага, массивность поражения, присоединение общемозговых симптомов, характер заболевания, возраст больного, преморбидные особенности. Индивидуально-типологические особенности человека, уровень его психологической структуры во многом обусловливают возможности компенсации или маскировки дефекта. Имеются в виду сложность сформированных при жизни стереотипов деятельности, широта и глубина «буферной зоны», в пределах которой происходит снижение общего уровня регуляции психической активности. Известно, что высокий уровень сложившихся форм поведения и профессиональных особенностей даже при тяжелой патологии определяют доступность для больных достаточно сложных
346
Глава 6
видов деятельности. «Загадка функций лобных долей» еще до конца не раскрыта, тем не менее уже систематизированы основные составляющие этого синдрома:
/. Диссоциация между относительной сохранностью непроизвольной и дефицитарностью произвольной регуляции психических процессов—в крайних вариантах выраженности больному практически недоступно произвольное выполнение даже простых заданий. Поведение таких больных подчинено стереотипам, штампам и определяется как «полевое». Примером последнего является описанный Лурией случай, когда больной пытался выйти из комнаты, открыв дверцу шкафа. Утрата функции произвольного контроля и регуляции деятельности особо отчетливо проявляется при выполнении заданий, требующих построения программы действий и контроля за их исполнением. Эти задания могут касаться любой сферы — двигательной, интеллектуальной, мнестической.
2 Регуляторная апраксия (апраксия целевого действия) — невозможность выполнения двигательной программы, замена ее сложившейся стереотипной последовательностью. Так, в ответ на инструкцию «Сожмите мою руку два раза» больной долго жмет ее или сжимает многократно.
5. Эхопраксия — прямая подчиненность двигательной программы предъявляемым стимулам. Больной повторяет двигательную инструкцию, а если инструкция предъявляется вер-бально, то она вообще не выполняется.
4. Нарушение регулирующей функции речи — речевая инструкция усваивается, но не становится механизмом контроля и коррекции. Вербальный и двигательный компоненты разъединяются. В наиболее грубых случаях вербальное задание даже не запускает действие — не формируется намерение выполнения движения.
5. Инактивность — исчезновение инициативы, активности, может проявляться на различных этапах выполнения действия: на этапе формирования намерения, исполнения и ели-
функционалъно-локализационные аспекты...
347
чения. Нарушение произвольной регуляции, нарушение регулирующей функции речи и инактивность — все эти признаки лобного синдрома могут проявляться в двигательной, интеллектуальной, мнестической и речевой деятельности. Так, при запоминании страдает стратегия деятельности: больной не старается запомнить и воспроизвести больше. Кривая запоминания имеет форму «плато» — три—четыре слова из десяти без наращивания количества фиксированных слов. При решении арифметических задач у больных отсутствует этап предварительной ориентировки в условиях задачи и формирование плана решения. Они манипулируют с числами, данными в условии задачи, без осмысления. Ошибки не корригируются.
Наиболее наглядно нарушения целеполагания, программирования и контроля находят свое отражение в речевых расстройствах. Спонтанная речь больных обеднена, они утрачивают речевую инициативу, в речевой продукции много штампов, стереотипов, эхолалий (повторений за обследующим). Больные не могут построить рассказ на заданную тему, соскальзывают на побочные ассоциации, теряя цель высказывания. В грубых вариантах наступает речевая аспонтанность.
Проявления лобного синдрома наиболее отчетливы при двустороннем поражении префронтальных отделов. При поражении левой лобной доли особенно отчетливо выступает нарушение регулирующей функции речи, снижение речевой инициативы, обеднение речевой продукции. Более грубо проявляется инактивность, снижение интеллектуальных и мнести-ческих функций.
В случае правополушарных поражений наблюдаются рас-торможенность речи; обилие речевой продукции с утратой содержания; дефекты наглядного, невербального мышления; нарушение целостной оценки ситуаций.
Префронтальный базадьный синдром. Локализация патологического очага в базальных отделах лобных долей головного мозга приводит к эмоционально-личностным нару-
348
Глава 6
шениям. Они обладают выраженной латеральной специфичностью. На этом фоне не выявляется расстройств гнозиса, праксиса и речи.
Уровень мнестических и интеллектуальных процессов снижается. Характерным является нарушение нейродинамичес-ких параметров деятельности, проявляющихся в сочетании ра-сторможенности и ригидности — нарушении пластичности психических процессов.
При правополушарной локализации поражения в базаль-ных отделах лобных долей характерно знание больным проявлений своего заболевания в сочетании с отсутствием целостного представления о нем и его переживания (анозогнозия). Общий фон настроения характеризуется благодушием, эйфорией, иногда — расторможенностью аффективной сферы.
Благодушный фон настроения стабилен. Отсутствуют реакции на неуспех — больные объясняют свою неудачу отсутствием навыков. Такая «квазилогическая» аргументация создает лишь видимость осмысления ошибок.
Поражение базальных отделов левой лобной доли головного мозга характеризуется общим депрессивным фоном настроения, который, однако, не вытекает из истинного переживания болезни. Когнитивная составляющая внутренней картины последней здесь отсутствует. Жалобы либо вообще не предъявляются больным, либо при расспросе он описывает соматическое расстройство. На неуспех в заданиях больные не реагируют, могут иметь место отдельные эмоциональные реакции в виде негативизма, агрессии, которые носят лабильный характер.
В целом эмоциональная сфера больных с лобно-базаль-ной патологией характеризуется обедненностью, монотонностью, неадекватностью.
Префронтальный медиальный синдром. Медиальные отделы лобных долей головного мозга включены А. Р. Лурией в первый структурно-функциональный блок мозга — блок активации и тонуса. Здесь на первый план выступа-
функщоналъно-локализационные аспекты...
349
ют нарушения модально-неспецифических факторов активации—дезактивации и наблюдаются два основных комплекса симптомов — нарушения сознания и памяти.