Общая психопатология, Бухановский А.О. (стр. 7 из 73)

По степени структурной завершенности синдромы делятся на развернутые и абортивные (редуцированные, неразвернутые). Развернутым называется синдром, структура которого достигает максимальной степени выраженности. В тех случаях, когда синдромокинез ограничивается одним из промежуточных этапов и дальнейшего развития синдрома не происходит, а его структура имеет незавершенный характер, синдром называется абортивным.

Глава 1

На третьем этапе диагностического процесса применяется динамический подход к изучению не только возникновения, становления, развития и регресса психопатологических синдромов, но и их взаимосвязи — синдромотаксиса. Последний характеризует патогенетическую однородность, особенности и порядок сочетаний, изменчивость и скорость чередования синдромов в «длиннике» психического заболевания. Синдромотаксис представляет собой переход диагностического процесса на более высокий уровень систематизации и обобщения клинических данных уже в рамках патокинеза и нозологической предпочтительности синдромов. В нем отражена определенная закономерность развития клиники болезни, ее психопатологический стереотип, где все — от начала и до конца — присуще именно этому заболеванию: синдромы инициального этапа, манифеста, апогея, финала.

Каждая нозологическая единица имеет свой предпочтительный синдромотаксис. Оценка заболевания с позиций синдромотаксиса позволяет сделать вывод, что каждому этапу психического заболевания соотвествует свой достаточно строго очерченный «ассортимент» психопатологических синдромов. Такой подход объединяет феноменологический, статистический и динамический принципы психиатрии.

Диагностика включает исследование корреляции между отдельными синдромами и между синдромами и нозологическими формами. Каждая нозологическая форма имеет свой синдромологический ассортимент, а каждый синдром имеет свои «нозологические зоны». При одних болезнях синдром остается относительно независимым, при других возникают препятствия для его проявления, при третьих создаются условия, благоприятствующие его развитию.

Существуют разнообразные варианты синдромотаксиса. Один из них заключается в усложнении трансформирующихся синдромов. Нередко это проявляется в том, что болезнь начинается простым синдромом, который по мере утяжеле-

Общая психопатология...

ния патологического процесса усложняется, превращается в сложный за счет последовательного появления (присоединения) новых ведущих симптомов. Такой синдромотаксис указывает на утяжеление, прогрессирование, прогредиентность болезни. Наиболее типичен он для проградиентных заболеваний. Примером может служить синдромотагсис параноидной формы шизофрении: усложнение, при котором неврозоподоб-ная симптоматика инициального этапа сменяется простым психотическим бредовым синдромом — паранойяльным, дальнейшее последовательное усложнение бредового синдрома и переход к параноидному, затем — к парафренному. При этом к систематизированному бреду присоединяются псевдогаллюцинации и психические автоматизмы, бред физического и психического воздействия, а впоследствии фантастические кон-фабуляции. Сложные синдромы на различных этапах развития болезни также имеют специфический синдромотаксис. Так, например, депрессивно-параноидный синдром по мере утяжеления процесса может трансформироваться в онейроидный.

Каждый вариант синдромотаксиса — специфическая клиническая информация о типе патогенетических закономерностей психического заболевания. При этом оказывается, что каждый синдром в рамках конкретного заболевания имеет свою историю, т. е. несет в себе информацию, делающую возможными реконструкцию прошлого и прогнозирование будущего психопатологического состояния.

Психопатологические синдромы разделяются также на позитивные и негативные. При оценке заболевания необходимо рассматривать их в единстве и взаимосвязи. Такой принцип важен для понимания патогенетической сущности и нозологической предпочтительности синдромов. Психопатологические синдромы вне нозологически самостоятельных болезней не существуют. Проблема взаимной связи позитивных и негативных синдромов и нозологии исследована А. В. Снеж-невским {рис. 2,3).

Глава 1

Он, сопоставив укрупненные позитивные синдромы с но-зологически самостоятельными болезнями, «рассортировал» их по тяжести на девять уровней. В рамках I уровня (см. рис. 2) рассматриваются наиболее общие позитивные синдромы с наименьшей нозологической предпочтительностью.

Рис. 2. Соотношение тяжести пожгивных психопатгогическихсющромов

Они могут встречаться при всех психических болезнях. Синдромы I—III уровней соответствуют клинике типичного маниакально-депрессивного психоза, I—IV — клиьике сложного маниакально-депрессивного психоза и краевым психозам (промежуточным между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией); I—V — клинике шизофрении; I—VI — клинике экзогенных психозов; I—VII — клинике заболеваний, занимающих промежуточное положение между экзогенными и

Общая психопатология...

органическими психозами; I—VIII — клинике эпилептической болезни; I—IX — синдромальному спектру психических заболеваний, связанных с грубой органической патологией мозга. При сопоставлении негативных расстройств (см. рис. 3) используется тот же принцип нарастающей тяжести. Так, уровень II, реже III, максимально достижим при маниакально-депрессивном психозе; уровень VII — при шизофрении; VIII — при экзогенных психических заболеваниях и эпилепсии; X — при грубых органических поражениях головного мозга.

Рис. 3. Соотношение тяжесш негативных психоидтшогических сщдромов

В основе патогенеза психических заболеваний часто лежат механизмы, действующие по принципу саморазвития и самодвижения: возникновения, формирования, существования и динамики патологических систем (Крыжановский Г. Н., 1997). Именно функционирование патологических систем и

Глава 1

проявляется определенными синдромами и закономерностями их смены.

На каждого больного в течение жизни действуют различные патогенные факторы. Патогенез конкретного заболевания запускается и поддерживается только закономерными для него причинами, выступающими в качестве этиологических. Примерами могут служить механическое повреждение мозга при травматической болезни, мутация гена при фенилкето-нурии, психотравма при неврозе, и т. д. Механизмы патоки-неза (стереотипа развития патобиологического процесса во времени) закономерны и устойчивы, что и проявляется внешне закономерным синдромотаксисом и синдромокинезом. Любой этап болезни является продуктом предшествующего ее развития. В то же время в нем потенциально содержатся возможности дальнейшего течения заболевания. Именно в этом отражается единство статики и динамики последнего.

Важнейшие методологические положения теории диагноза применительно к психическим заболеваниям сводятся к следующим:

1. Ведущий симптом в рамках определенного синдрома обрастает «созвездием» других симптомов (обязательных, дополнительных, факультативных), характерных для данного случая заболевания или его варианта, что отражает особенности патогенеза и патокинеза болезни. Так, мизофобия (навязчивый страх заражения) довольно быстро «обрастает» навязчивыми влечениями, сложными ритуалами мытья рук, предохранения от заражения и подавленным настроением.

2. Любой нозологической форме присущи определенные синдромы и основные закономерности их смены, что характеризует психопатологический стереотип развития заболевания. Каждой самостоятельной нозологической единице присущ свой синдромотаксис. Так, для неврозов характерен набор невротических синдромов и исключаются бред и галлюцинации. Последние могут быть при шизофрении, при которой не наблюдается судорожного синдрома.

Общая психопатология...

3. Каждый синдром при конкретной болезни имеет некоторую специфичность клинической структуры и течения, связанную с ее патогенетическими особенностями. Так, депрессия при маниакально-депрессивном психозе характеризуется суточными колебаниями настроения с улучшением к вечеру, витальной тоской и т. д., тогда как для депрессии при неврозах характерны ситуационные колебания настроения, кататимность переживаний, и т. д.

4. Структура и течение синдромов модифицируются индивидуальными особенностями больного при сохранении общего стереотипа синдромокинеза и синдромотаксиса. Даже при делирии на начальных этапах храбрый человек пытается бороться с галлюцинаторными образами.

Такой подход позволяет диагностировать конкретную психическую болезнь у конкретного больного, ее форму и тип течения, строить прогноз, формировать адекватные лечебные, реадаптационно-реабилитационные программы, и т. д.

Завершает процесс диагностики обобщение и сопоставление синдромотаксиса и информации, полученной при исследовании всех иных уровней патологического функционирования организма больного. Составляется медицинское заключение о патологическом процессе или состоянии, т. е. формулируется диагноз определенной нозологической единицы — идеальной модели болезни, обобщенно описанной в медицинских терминах и выраженной в языковых знаках. Этот раздел диагностики является предметом семиопоти— науки о принципах соотнесения конкретной клинической картины с определенными нозологическими формами. В психиатрической семиологии целесообразно выделение рода, вида и типа заболевания.