Отклонение от социальных норм. В каждом обществе есть определенные стандарты или нормы приемлемого поведения; поведение, которое заметно отклоняется от этих норм, считается аномальным. Обычно, но не всегда, такое поведение является также статистически нечастым в этом обществе. Однако если отклонения от социальных норм использовать как критерий аномальности, возникают некоторые проблемы.
Поведение, считающееся нормальным в одном обществе, в другом может считаться аномальным. Например, представители некоторых африканских культур не считают необычным, если человек слышит голоса, когда никто не говорит, или видит то, чего на самом деле нет, но в большинстве обществ такое поведение считается аномальным. Другая проблема состоит в том, что понятие нормальности в одном и том же обществе с течением времени меняется. 40 лет назад большинство американцев сочли бы курение марихуаны или появление на пляже в полуголом виде аномальным. Сегодня такое поведение считается признаком иного образа жизни, а не аномальности. Таким образом, представления о нормальности и аномальности неодинаковые в различных обществах и меняются в одном и том же обществе с течением времени; и всякое определение аномальности должно опираться не только на соответствие социальным нормам.
Плохая адаптация. Многие представители социальных наук полагают, что определять аномальное поведение следует не по отклонению его от статистических или социальных норм, а по более важному критерию: как поведение влияет на благополучие индивида или социальной группы. Согласно этому критерию, поведение является аномальным, если оно плохо адаптировано, то есть плохо влияет на индивида или на общество. Некоторые виды поведения с отклонениями мешают благополучию индивида (например, человек, который настолько боится толпы, что не может сесть в автобус, чтобы ехать на работу; или который пьет так сильно, что не может сохранить работу; или женщина, пытающаяся покончить жизнь самоубийством). Другие формы отклонений в поведении опасны для общества (подросток со вспышками бурной агрессии; параноик, придумывающий заговоры с целью убийства национальных лидеров). По критерию плохой адаптации все эти виды поведения следует считать аномальными.
<Рис. Определяя аномальность, важно проводить различие между дезадаптивным поведением и поведением, просто отклоняющимся от общепринятых социальных норм.>
Личное переживание болезни. По четвертому критерию аномальность рассматривается не со стороны поведения индивида, а с точки зрения его субъективных переживаний, вызванных тем или иным нарушением. Большинство людей, относящихся к психически больным, чувствуют себя глубоко несчастными. Они тревожны, подавлены или возбуждены, многие из них страдают бессонницей, потерей аппетита или многочисленными болями. Иногда субъективно переживаемое расстройство может быть единственным симптомом аномальности; при этом случайному наблюдателю поведение такого человека может казаться нормальным.
Ни одно из этих определений не дает полностью удовлетворяющего описания аномального поведения. В большинстве случаев при диагностике аномальности учитываются все четыре критерия — статистическая частота, социальные отклонения, плохая адаптация и личное переживание расстройства.
Что такое норма?
Норму определить еще труднее, чем аномалию, но большинство психологов согласны с нижеследующими качественными показателями эмоционального благополучия. (Заметьте, что в этих характеристиках не проводится резкой грани между психическим здоровьем и нездоровьем; они отражают черты, которыми нормальный человек обладает в большей степени, чем человек с диагнозом аномальности.)
1. Адекватное восприятие реальности. Нормальные индивиды довольно реалистично оценивают свои действия и способности, реалистично интерпретируют происходящее вокруг. У них не наблюдается постоянно ложного восприятия того, что говорят и делают другие, или постоянной переоценки своих способностей или склонности браться за то, что им не по силам, им не свойственна недооценка своих способностей, и они не избегают сложных задач.
2. Способность к волевому контролю за поведением. Нормальные индивиды вполне уверены в своей способности управлять своим поведением. Случается, они действуют импульсивно, но при необходимости могут ограничивать свои сексуальные и агрессивные стремления. Иногда они отклоняются от социальных норм, но такое действие является результатом их волевого решения, а не результатом неконтролируемого импульса.
3. Самоуважение и признание другими. Люди, у которых все в порядке, имеют некоторое представление о своей ценности и чувствуют, что окружающие признают их. Им комфортно среди других, и они могут на людях вести себя непринужденно. В то же время они не чувствуют себя обязанными подчинять свои мнения мнениям группы. Чувство своей никчемности, отчужденности и непринятия другими преобладает среди индивидов, диагностируемых как аномальные.
4. Способность к близким отношениям. Нормальные индивиды способны к установлению близких и приятных отношений с другими. Они сочувствуют другим и не предъявляют к ним чрезмерных требований с целью удовлетворения своих потребностей. Часто люди с нарушениями психики настолько беспокоятся о своей безопасности, что становятся крайне эгоцентричными. Озабоченные своими собственными чувствами и стремлениями, они ищут привязанности, но не способны ответить взаимностью. Иногда они боятся интимности, поскольку в прошлом такие отношения у них не складывались.
5. Продуктивность. Хорошо приспособленные люди находят применение своих способностей в плодотворной деятельности. Они с энтузиазмом относятся к жизни и им не надо заставлять себя удовлетворять повседневные нужды. Хронический недостаток энергии и чрезмерная утомляемость часто являются симптомами психической напряженности, возникшей из-за нерешенных проблем.
<Рис. Хорошо адоптированные люди умеют направлять свои способности в конструктивное русло.>
Типы аномального поведения
Существует развернутая классификация аномального поведения. Некоторые виды такого поведения проявляются в острой форме и преходящи, они возникают в результате определенных стрессовых событий, тогда как другие являются хроническими и длятся иногда всю жизнь. Поведение и эмоциональные проблемы каждого человека уникальны; не существует двух людей, ведущих себя совершенно одинаково и обладающих одинаковым жизненным опытом. Однако патопсихологи находят достаточно много общего, чтобы относить каждый из случаев к тому или иному классу.
У классификации аномальностей есть преимущества и недостатки. Если разные виды аномального поведения возникают по разным причинам, можно надеяться раскрыть их, группируя индивидов по сходству в поведении и затем устанавливая, в чем еще обнаруживается их подобие. Формулировка диагноза позволяет при работе с больными быстро и кратко обмениваться информацией. Диагноз «шизофрения» кое-что говорит о поведении человека. Знание того, что симптомы индивида сходны с симптомами других пациентов (с определенным течением болезни или с улучшением после определенного лечения), также помогает выбрать правильный курс лечения. Недостатки сказываются тогда, когда мы придаем слишком большое значение поставленному диагнозу. Название болезни может заставить нас проглядеть уникальные особенности каждого случая и подогнать его под классификацию. Можно также забыть, что то или иное название разадаптированного поведения не является его объяснением; классификация поведения не говорит нам о том, как оно возникло или что ему способствовало.
Специалисты по психическому здоровью в США (у нас принято называть их патопсихологами. Этим словом мы и будем пользоваться в дальнейшем. — Прим. ред.) пользуются классификацией психических расстройств под названием Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим расстройствам, 4-е издание (сокращенно DSM-IV); оно, в общем, соответствует международной номенклатуре, составленной Всемирной Организацией Здравоохранения. Основные виды психических расстройств, согласно DSM-IV, приведены в табл. 15.1. Некоторые из этих нарушений мы подробно обсудим в этой главе. Под каждым из этих заголовков в DSM-IV приведен обширный список подвидов, а также описаний симптомов, которые должны присутствовать, чтобы можно было применить данный диагноз.
Таблица 15.1. Классификация психических расстройств
| 1. Нарушения нормального развития, впервые проявляющиеся в младенческом, детском или подростковом возрасте. | Умственная отсталость; аутизм; нарушения внимания, соппровождающиеся гиперактивностью; беспокойство при изоляции; нарушения речи и другие отклонения. |
| 2. Делирий, деменция, амнезии и другие когнитивные нарушения. | Расстройства, при которых известно, что временно или постоянно нарушена работа мозга; могут быть результатом старения, дегенеративных процессов в нервной системе (например, сифилис нервной системы или болезнь Альцгеймера) или приема внутрь токсических веществ (например, отравление свинцом или лекарствами). |
| 3. Нарушения, вызванные психотропными средствами. | Сюда относятся последствия чрезмерного потребления алкоголя, барбитуратов, амфетаминов, кокаина или других препаратов, влияющих на поведение. Табак и марихуана также включены в эту категорию, что представляется спорным. |
| 4. Шизофрения. | Группа расстройств, характеризуемых утратой связи с реальностью, заметными нарушениями восприятия и мышления и странностями в поведении. На некоторой стадии почти всегда возникают бредовые убеждения или галлюцинации. |
| 5. Расстройства настроения. | Нарушения нормального настроения; человек может быть крайне подавлен, чувствовать необычайный подъем или у него могут чередоваться периоды подавленности и подъема. |
| 6. Расстройства тревожности. | Включают расстройства, основным симптомом которых является тревожность (общее беспокойство или паника); переживание тревоги (фобии), пока индивид не выйдет из опасной ситуации, или когда он противится выполнению определенных ритуалов, или когда его беспокоят навязчивые мысли (навязчивые состояния). Сюда же относятся посттравматические стрессовые расстройства. |
| 7. Психогении. | При наличии физических симптомов расстройства отсутствует их органическая основа; ведущая роль принадлежит психологическим факторам. Сюда относят синдром конверсии (когда, например, у женщины, которую раздражает необходимость ухода за матерью-инвалидом, неожиданно развивается паралич руки) и ипохондрию (чрезмерную озабоченность своим здоровьем и страх заболеть, когда для этого нет оснований). Сюда не относятся психосоматические нарушения, имеющие органическую основу. (См. главу 14). |
| 8. Диссоциации. | Временные изменения функций сознания, памяти или самосознания, вызванные эмоциональными проблемами. Сюда относятся амнезии (когда после психотравмы человек не может вспомнить ничего из своего прошлого опыта) и диссоциативное расстройство личности (лучше известное как расстройство множественной личности, когда в одном человеке независимо существуют две или более личности). |
| 9. Сексуальные расстройства. | Нарушения половой идентичности (например, транссексуализм), сексуальных функций (например, импотенция, преждевременная эякуляция, фригидность) и смещение сексуальной цели (например, сексуальное влечение к детям, садизм, мазохизм). |
| 10. Нарушения потребления пищи. | Самонавязываемое голодание (анорексия) или безудержная еда, за которой следует самостоятельно вызванная очистка организма (булимия). |
| 11. Расстройства сна. | Хроническая бессонница, чрезмерная сонливость, апния (апноэ) во время сна, хождение во сне и нарколепсия. |
| 12. Искусственные нарушения. | Намеренно вызванные или изображаемые физические или психологические симптомы. Отличаются от симуляции тем, что не преследуют определенной цели, такой как получение компенсации за нетрудоспособность или уклонение от воинской службы. Наиболее изученная форма этого нарушения называется синдромом Мюнхгаузена: правдоподобная демонстрация индивидом искусственных симптомов приводит к частой госпитализации. |
| 13. Нарушения контроля за импульсивными желаниями. | Включают клептоманию (неудержимое воровство предметов, не нужных для личного пользования или продажи), патологическое участие в азартных играх и пироманию (поджоги ради удовольствия или для снятия напряжения, вызываемого этим желанием). |
| 14. Расстройства личности. | Устойчивые паттерны неадекватного поведения, выражающиеся в незрелых и неподходящих способах преодоления стресса и разрешения проблем. Примерами являются антисоциальная личность и нарциссизм. |
| 15. Другие состояния, могущие вызвать клинический интерес. | Сюда относятся многие из проблем, с которыми люди обращаются за помощью: проблемы брака и семьи, взаимоотношения родителей и детей, проблемы учебы и работы. |
В таблице приведены основные виды диагнозов, отраженные в DSM-IV. В каждом из них есть множество подвидов. Расстройства личности и нарушения развития (такие, как умственная отсталость или задержка в развитии речи) представлены в измерении II (по: American Psychiatric Association, 1994).