Поскольку в задачу всех психотерапевтов входит изменение установки клиента и его поведения, во время терапии должно происходить то или иное научение. Терапевт должен осознавать, что он влияет на клиента также через подкрепление, и сознательно этим пользоваться, чтобы способствовать желательным изменениям.
Понимание или инсайт. Все обсуждавшиеся нами виды психотерапии дают клиенту то или иное объяснение его трудностей — как они возникают, почему сохраняются и как можно их изменить. В психоанализе такое объяснение может иметь вид постепенного понимания вытесненных детских страхов и того, как эти бессознательные чувства способствовали появлению текущих проблем. В поведенческой терапии клиента могут информировать, что имеющиеся у него сейчас страхи есть результат предшествовавшего им обусловливания и с ними можно совладать, освоив реакции, несовместимые с текущими. В когнитивно-поведенческой терапии клиенту могут сказать, что его трудности происходят из-за иррационального убеждения в том, что он должен быть совершенен во всем, и что его должны все любить.
Как могут столь разные объяснения давать позитивные результаты? По-видимому, не настолько важно, какова в точности природа инсайта и понимания, которые помогает создать терапевт. Более важно объяснить клиенту его поведение или чувства, которые привели его к такому расстройству, и предложить ему ряд действий (таких как свободное ассоциирование или тренировка в релаксации), которые, по мнению и терапевта, и клиента, помогут это расстройство устранить. Если у человека возникают симптомы тревожности, и он не знает, в чем их причина и насколько это серьезно, он почувствует себя обнадеженным, когда поговорит с профессионалом, который знает, в чем состоит проблема, и предложит способ, как ее облегчить. Знание того, что изменения возможны, дает человеку надежду, а надежда является важным фактором, способствующим изменениям к лучшему (см. раздел «На переднем крае психологических исследований».)
В нашем обсуждении факторов, являющихся общими для разных видов психотерапии, мы не намерены отрицать ценность тех или иных конкретных методов лечения. Возможно, наибольшего успеха достигает тот терапевт, который опирается на эти общие факторы и планомерно применяет их ко всем пациентам, но кроме этого, для каждого конкретного случая подбирает наиболее подходящие процедуры.
Биологическая терапия
Биологический подход к аномальному поведению предполагает, что психические расстройства, подобно физическим заболеваниям организма, вызываются биохимическими или физиологическими дисфункциями мозга. К биологической терапии относят применение лекарственных препаратов и электросудорожной терапии.
Психотропные препараты
Безусловно, наиболее успешным видом биологической терапии является применение препаратов, изменяющих настроение и поведение. Открытие в начале 1950-х годов препаратов, снимающих некоторые симптомы шизофрении, явилось главным прорывом в лечении индивидов с серьезными нарушениями. Буйных пациентов больше не надо было заключать в смирительные рубашки, а пациенты, проводившие большую часть времени в галлюцинациях и проявлявшие странное поведение, стали лучше реагировать на окружение и справляться с повседневными функциями. В результате психиатрические палаты стали более управляемыми, а пациентов стало возможным быстрее выписывать. Еще через несколько лет открытие препаратов, снимающих сильные депрессии, оказало сходное благотворное действие на управление психическими клиниками и их населенность. На рис. 16.1 мы видели, как снижалось количество постоянно живущих в психиатрических больницах после внедрения антипсихотических препаратов и антидепрессантов. Примерно в то же время были разработаны препараты, снимающие тревожность.
Препараты, снижающие тревожность (анксиолитики). Большинство антитревожных препаратов относятся к группе бензодиазепинов. Они широко известны как транквилизаторы и продаются под такими торговыми названиями, как валиум (диазепам, сибазон, реланиум, седуксен), либриум (хлордиазепоксид, элениум) и ксанакс (альпразолам, альпракс, нейрол). Анксиолитики снижают напряжение и вызывают сонливость. Подобно алкоголю и барбитуратам, они подавляют действие центральной нервной системы. Семейные врачи часто предписывают транквилизаторы, чтобы помочь людям в трудные периоды их жизни. Эти препараты используются также для лечения беспокойства при воздержании от алкоголя и при физических нарушениях, связанных со стрессом. Анксиолитики можно сочетать с систематической десенсибилизацией при лечении фобий, чтобы помочь человеку расслабиться при встрече со страшной ситуацией.
Хотя транквилизаторы удобны при кратковременном применении, общий выигрыш от них спорен, и очевидно, что их слишком часто выписывают и часто злоупотребляют ими. До недавнего времени (когда стали известны некоторые опасные их эффекты) валиум и либриум были самыми часто прописываемыми препаратами (Julien, 1992). Чрезмерное употребление транквилизаторов имеет несколько опасных последствий. Привычка прибегать к пилюлям при беспокойстве может помешать человеку изучить причины этого беспокойства и научиться более эффективным способам справляться с напряжением. Более серьезно то, что долгое применение транквилизаторов создает физическую зависимость, или синдром привыкания (см. главу 6). Хотя привыкание к транквилизаторам развивается не так быстро, как к барбитуратам, при частом употреблении усиливается толерантность, а при прекращении употребления человек испытывает симптомы отмены. Кроме того, транквилизаторы нарушают концентрацию внимания, в том числе при вождении машины, и могут вызвать смерть при сочетании с алкоголем.
Недавно исследователи обнаружили, что некоторые препараты, считавшиеся антидепрессантами, также способны снижать беспокойство. Это особенно верно в отношении ингибиторов обратного захвата серотонина (см. ниже). Эти препараты снимают не только депрессию, но и тревожность, поскольку компенсируют биохимические нарушения, общие для беспокойства и депрессии.
Антипсихотические препараты (нейролептики). Большинство антипсихотических препаратов, купирующих симптомы шизофрении, относятся к производным фенотиазина. Это, например, торазин (хлорпромазин, аминазин) и проликсин (фторфеназин, модитен). Сначала эту группу препаратов называли «большими транквилизаторами», но это не очень удачный термин, поскольку их действие на нервную систему не аналогично барбитуратам и анксиолитикам. Они могут провоцировать некоторую сонливость и вялость, но не вызывают глубокий сон даже в больших дозах (человек легко возбуждается). Они также редко создают приятное, слегка эйфорическое ощущение, характерное для невысоких доз анксиолитиков. На самом деле психологическое действие антипсихотических средств при приеме их нормальными людьми, как правило, неприятное. Поэтому этими препаратами редко злоупотребляют.
В главе 15 мы обсуждали теорию, согласно которой шизофрению вызывает чрезмерная активность медиатора допамина. Нейролептики блокируют допаминовые рецепторы. Поскольку молекулы этих веществ структурно сходны с допамином, они связывают постсинаптические рецепторы нейронов, блокируя тем самым доступ к ним допамина (а сами эти вещества эти рецепторы не активируют). В одном синапсе молекул-рецепторов много. Если все они блокированы, импульсы через этот синапс не передаются. Если блокированы только некоторые из них, передача импульсов ослабляется. Сила клинического действия нейролептиков прямо связана с их способностью перекрывать допаминовые рецепторы.
Каков бы ни был механизм их действия, антипсихотические препараты успешно снимают галлюцинации и спутанность, свойственные острым приступам шизофрении, и восстанавливают рациональные процессы мышления. Эти препараты не излечивают шизофрению; большинству пациентов приходится принимать поддерживающие дозы, чтобы вести жизнь вне больницы. Многие характерные симптомы шизофрении — эмоциональная тупость, замкнутость, трудность удержания внимания — сохраняются. Тем не менее нейролептики сократили время пребывания пациентов в больнице и предотвращают рецидивы. Исследования шизофреников, живущих вне больницы, показали, что частота рецидивов среди тех, кто принимал один из производных фенотиазина, вдвое меньше, чем у тех, кто принимал плацебо (Hogarty et al., 1979).
К сожалению, нейролептики помогают не всем страдающим шизофренией. Кроме того, у них неприятные побочные эффекты — сухость во рту, расплывчатая видимость, трудность концентрации и некоторые неврологические симптомы, — из-за которых многим пациентам приходится прерывать их прием.
Один из наиболее мощных побочных эффектов неврологического расстройства известен под названием тардивная дискинезия (tardive dyskinesia), выражающаяся в непроизвольных движениях мышц лица, губ, языка или челюстей. Пациенты, страдающие этим расстройством, могут непроизвольно чмокать губами, издавать сосательные звуки, высовывать язык, надувать щеки и неоднократно повторять другие необычные телодвижения. Тардивная дискинезия часто неизлечима и встречается более чем у 20% людей, в течение длительного времени использующих антипсихотические препараты (Morganstern & Glazer, 1993).
В последние годы были обнаружены новые лекарственные средства, получившие название атипичных антипсихотиков, облегчающие симптомы шизофрении без аналогичных побочных эффектов (Wilson & Clausen, 1995). В число этих препаратов входят клозапин и рисперидон. Их действие, вероятно, объясняется тем, что они связываются с иными допаминовыми рецепторами, чем другие препараты, хотя они также воздействуют на некоторые другие нейротрансмиттеры, включая серотонин.