Любые реакции, которые нельзя объяснить исходя из реального действия препарата, считаются реакциями на плацебо — то есть реакциями, вызванными неизвестными и нефармакологическими причинами. По общему мнению, такие реакции относят к психологическим.
Плацебо-реакции могут быть очень сильными. Например, 40% пациентов, страдавших от болезненного сердечного заболевания (стенокардии, или грудной жабы), рассказали о заметном улучшении самочувствия после диагностической процедуры, которую они считали операцией по устранению причин заболевания (Beecher, 1961). При лечении психических болезней плацебо часто не менее эффективны, чем лекарства. Например, в обширном исследовании применения лекарственной терапии и психотерапии при депрессии обнаружилось, что на таблетку плацебо пациенты реагировали почти так же хорошо, как и на антидепрессанты или психотерапию (Elkin et al., 1984).
До начала современной научной медицины практически все лекарства были на самом деле плацебо. Чтобы излечить болезнь, пациентам давали все мыслимые вещества — крокодилий навоз, таблетки из высушенной гадюки, семенную жидкость лягушки, пауков, червей и человеческие экскременты, — приготовленные самыми разнообразными способами. На протяжении всей истории медицины пациентам давали слабительное, их травили, секли, делали им кровопускание, избивали, морозили, заставляли потеть и били током (Shapiro & Morris, 1978). Поскольку врачи и лекари традиционно пользовались почестями и уважением, их «лечение» должно было помогать хотя бы некоторым пациентам. Их успехи предположительно объясняются реакцией плацебо. Эффектом плацебо ученые объясняют также документированные случаи исцеления верой и различными чудесными средствами.
Некоторые клиницисты считают, что реакция на плацебо может быть одним из объяснений успехов психотерапии (Wilkins, 1984; Lieberman & Dunlap, 1979). Согласно такому взгляду, почти любой психотерапевтический метод должен давать положительные результаты, если клиент верит в его эффективность. Если это так, то для терапевта крайне важно передать клиенту убеждение в том, что его метод лечения подействует.
Идея о центральной роли плацебо-эффекта в психотерапии беспокоит некоторых клиницистов. Они чувствуют, что тем самым психотерапию связывают с шарлатанством и шаманством, а это означает, что весь этот процесс является самообманом. Но это не так. Врачам и психотерапевтам уже давно известно, что установки и убеждения пациента крайне важны для успешного лечения. Эффективность любого лечения будет выше, если пациент в него верит и мотивирован на правильное его употребление. Чем принижать важность плацебо-эффекта, лучше заняться дальнейшим исследованием переменных, которые ему способствуют.
Кроме того, исследователи, желающие продемонстрировать эффективность того или иного метода лечения, должны контролировать эффект плацебо. Это делается путем сложного исследования, при котором создается контрольная группа плацебо, а также контрольная группа без лечения. Например, эксперимент по испытанию эффективности систематической десенсибилизации для снижения беспокойства при публичных выступлениях включал следующие группы: систематической десенсибилизации; инсайт-терапии; повышенного внимания и плацебо и контрольная группа без лечения. Испытуемые из группы внимания и плацебо встречались с сочувствующим терапевтом, который заставлял их поверить, что принимаемые таблетки снизят у них общую чувствительность к стрессу. Чтобы убедить их, он на протяжении нескольких занятий после приема «транквилизатора» давал им прослушать «стрессовую запись» (якобы ту же, что применялась при подготовке астронавтов к работе в условиях стресса). На самом же деле таблетки были плацебо, а на ленте записаны невербальные звуки, которые в другом исследовании были сочтены не стрессовыми, а наводящими скуку. Таким путем исследователь поднимал ожидания испытуемых в том, что их связанное с выступлениями беспокойство снизится в результате приема таблеток. Результаты этого исследования показали, что в группе систематической десенсибилизации улучшение (снижение беспокойства, связанного с выступлением) было гораздо значительнее, чем в группе без лечения, и больше, чем в группах внимания-плацебо и инсайт-терапии. Терапевтический эффект в последних двух группах был довольно значительным (Paul, 1967). Включив в исследование группу внимания-плацебо, экспериментатор смог сделать вывод, что успех систематической десенсибилизации объясняется не только плацебо-реакцией.
Механизм плацебо-реакции неизвестен. Предлагались многочисленные гипотезы, но до сих пор ни одна из них не получила существенного эмпирического подтверждения. Один ряд объяснений основывается на социальном влиянии (см. главу 18). Поскольку пациенты считают, что врачи и психотерапевты обладают социальной властью, они могут оказаться весьма внушаемы перед такими влиятельными авторитетами, и их легко убедить в наступлении благотворного действия. Кроме того, роль пациента предписывает ему соблюдать определенное поведение. Хороший пациент — это тот, кому становится лучше; улучшение оправдывает первоначальную заботу терапевта и его последующий интерес.
Другое объяснение обращено к ожиданиям индивида. Предписывающий лечение человек намеренно или ненамеренно внушает ожидания относительно успеха лечения. Пациент также поступает на лечение с определенными ожиданиями, основанными на его предыдущем опыте. Ожидание улучшения и сильное желание, чтобы оно произошло, являются существенными компонентами надежды. А надежда может оказывать сильное влияние на эмоции человека и процессы в его организме. Некоторые исследователи полагают, что это влияние может опосредоваться медиаторами группы эндорфинов. В главе 2 мы рассказывали о влиянии эндорфинов, или «естественных опиатов мозга», на настроение и субъективное переживание боли. Может оказаться, что они играют роль и в плацебо-реакции.
---
Современные голоса в психологии
Действительно ли «Анонимные алкоголики» (АА) избавляют от злоупотребления алкоголем?
АА решают проблемы пьющих
Кит Хамфриз, Стэнфордский университет и Служба охраны здоровья ветеранов в Пало-Альто
Всемирное общество «Анонимные алкоголики» насчитывает в своих рядах около двух миллионов человек, страдающих алкогольной зависимостью. Базовый принцип, которого придерживаются члены общества, — помощь друг другу в отказе от алкоголя, а также в стремлении быть более честными, скромными, сострадательными и обрести душевное равновесие. Более чем в 50 странах мира регулярно проходят встречи групп взаимопомощи общества анонимных алкоголиков, на которых используются методы АА, например «Двенадцать шагов», а также их «личный опыт, сила и надежда», чтобы в итоге люди могли вернуться к нормальной жизни. В США общество «Анонимные алкоголики» — самое распространенное средство помощи при проблемах с алкоголем (Weisner, Greenfield & Room, 1995), к которому прибегают чаще, чем ко всем остальным методам профессионального вмешательства вместе взятым. АА имеют прекрасную репутацию среди большинства профессиональных медиков. В то же время некоторые врачи и исследователи сомневаются в эффективности методов АА (Ogborne, 1993), отмечая, что организация предлагает плохо проверенную и нестандартную программу, которая основана на личном опыте и духовных наблюдениях ее членов, а не на традиционных методах лечения, базирующихся на научных исследованиях. АА пытаются изменить многие стороны жизни своих подопечных, а следовательно, возникает вопрос: могут ли АА использовать в своей работе другие методы? Здесь я делаю акцент на одном из предполагаемых преимуществ АА — полном воздержании от алкоголя — и привожу данные последних исследований, подтверждающие, что АА помогает пьющим прекратить употреблять алкоголь.
Например, Кросс и коллеги (Cross, Morgan, Martin & Rafter, 1990) исследовали выборку из 158 зависимых от алкоголя пациентов спустя 10 лет после лечения, чтобы определить, какие факторы (например, серьезность проблемы, возраст, пол) могут предсказать долгосрочное воздержание от алкоголя. Из всех исследованных переменных только участие в работе АА увеличивало вероятность воздержания. Эти результаты, подтверждающие эффективность АА, были вновь получены в проведенном спустя 8 лет после лечения исследовании выборки 628 человек, злоупотребляющих алкоголем (Humphreys, Moos & Cohen, 1997). Хотя и не будучи специальным исследованием АА, рандомизированное клиническое исследование, известное как Project Match (Project Match Research Group, 1997), продемонстрировало, что рекомендация обратиться в АА так же эффективна для сокращения употребления алкоголя, как и другие формы психотерапии для клиентов с алкогольной зависимостью.
Поскольку помощь АА предоставляется бесплатно, для зависимого от алкоголя человека эта организация — вероятно, самый экономичный способ бросить пить. В одном исследовании 201 алкоголика, иллюстрирующем это положение, сравнивались 135 человек, которые первоначально хотели посещать АА, с 66 людьми, которые сначала обратились за профессиональным амбулаторным лечением (Humphreys & Moos, 1996). Несмотря на то что испытуемые не были случайно распределены для каждого условия, в основном группы не имели никаких существенных различий по демографическим переменным, характеру проблем с алкоголем или психопатологии. Через три года после начала исследования посещавшие АА уменьшили ежедневное употребление алкоголя в среднем на 75% и их симптомы алкоголизма (например, провалы памяти) снизились в среднем на 71%. У людей, получающих профессиональное лечение, отмечались сопоставимые улучшения. Однако связанные с алкоголем затраты на лечение за три года были на 45% (1826 долларов на человека) ниже в группе АА, чем в группе, получавшей медицинское обслуживание. Следовательно, АА не только способствуют воздержанию, но и делают это экономичным способом, что, вероятно, снимает достаточно тяжелое финансовое бремя с официальной системы здравоохранения.