При рассмотрении специфики задач, которые стоят перед врачом-клиницистом, мы находим сначала задачи, казалось бы, действительно специфически медицинские, «врачебные»: установление контакта с больным и изучение его как личности в диагностических и лечебных целях; распознавание заболеваний у конкретных больных; построение плана лечения и контроля за его реализацией. Однако если попробовать освободиться от специфической терминологии, то и здесь мы увидим немало характерного скорее для практического мышления: изучение объекта труда — и именно в связи с решаемой относительно него задачей; распознавание «возмущений» в системе, «рассогласований», слабых сторон «противника»; построение плана действий.
Авторы говорят о необходимости «…в каждом конкретном случае действовать — в любых условиях и при любых обстоятельствах», об обязательности лечения «…уже при первом контакте с больным», о том, что «…действие — основное звено в работе клинициста» [109, с. 20]. К специфичности задач авторы относят также «фактор времени», особую ответственность, условия неполноты и неточности имеющейся информации. Эти же особенности как основные мы находим при характеристике других видов практического мышления.
Очень интересна в работе А.С. Попова и В.Г. Кондратьева характеристика информационной неполноты, в условиях которой работает врач-клиницист. Они говорят даже о «факторе неизбежной неполноты получаемой информации», так как, по их мнению, «…в большинстве случаев практический врач действует в условиях получения неполной информации». При этом «…под «неполной информацией» понимается информация, не содержащая минимума данных, необходимых для достоверного заключения о больном и его заболевании» [109, с. 20]. Это не значит, что вообще информация, которой располагает практический врач, мала по объему. Обычно наоборот, однако значительная часть информации не существенна в данном конкретном случае. «Не все болезненные явления, — писал в 1895 году Г.А. Захарьин, — одинаково важны для диагностики; наоборот, число важных для диагностики явлений далеко меньше всех вообще болезненных явлений». Об этом же говорят авторы обсуждаемой работы: информация получается из беседы с больным, в результате его непосредственного и специального обследования, но далеко не все имеет отношение к болезни и ее лечению, «… врач получает так называемую избыточную информацию» [109, с. 39]. Авторы специально подчеркивают, что именно сам врач должен отграничить информацию, необходимую для разрешения стоящей перед ним задачи: «искусство врача… заключается в определении указанных границ» [109, с. 41].
Большой заслугой А.С. Попова и В.Г. Кондратьева является то, что они, не отрицая важной роли научных знаний, прямо говорят об огромной роли клинического опыта в мышлении врача-практика. Эта чрезвычайная роль именно опыта выделяется ими как одно из трех важнейших обстоятельств, определяющих специфичность клинического мышления. Мысль о важности опытного знания разделяется многими специалистами. Так, Б.С. Шкляр в монографии «Диагностика внутренних болезней» пишет, что для осуществления так называемого медицинского мышления «…требуется большой запас знаний, хорошая память, тонкая наблюдательность и большой, осознанный и тщательно проработанный опыт» [155, с. 8]. Вспомним, что об этом же говорил Б.М. Теплов, приводя данные о том, как много работаем над собой полководец, по-своему систематизируя разобщенные и самые разные по своей природе знания.
Гораздо детальнее, чем в предшествующих работах, в книге А.С. Попова и В.Г. Кондратьева говорится о необходимости реконструировать, воссоздавать в каждом данном частном случае картину в общем-то известной в науке болезни.
Врач-клиницист каждый раз «…должен строить «теорию данного случая», пользуясь общими закономерностями, известными из физиологии и патологии, но на основе фактов, присущих единственному в своем роде феномену — больному человеку» [109, с. 30]. В связи с этим авторы данной работы, как и рассмотренных выше, говорят о развитии «воссоздающего воображения», об интуиции, об «умственном видении» как необходимых качествах практического врача, составляющих его особую способность к умственному построению синтетической картины болезни, к переходу от восприятия внешних проявлений заболевания к воссозданию его «внутреннего» течения…» [109, с. 24]. По мнению авторов анализируемой работы, если ученый исследует болезни или совокупности больных в каком-либо отношении при определенном отвлечении от индивидуального, то объектом исследования врача-клинициста является конкретный больной. «Врач должен определить у данного больного уже известное науке, изученное (в определенной мере) страдание» [109, с. 59].
Весьма интересна еще одна особенность клинического мышления, проанализированная в книге А.С. Попова и В.Г. Кондратьева. Речь идет о часто имеющей место невозможности строго количественно оценить как состояние организма в целом, так и отдельные параметры этого состояния. Это приводит к тому, что врачи «прибегают в основном к качественной характеристике, выражаемой нередко в весьма неопределенной форме (систолический шум грубый, нежный, дующий, слабый, громкий и т.п.).
Понятно, что усвоение навыков в определении симптомов возможно только в процессе практики, а различия в их восприятии и оценки неизбежны» [109, с. 112]. Это значит, что не только затруднено измерение выраженности того или иного свойства. Кроме того, и сами эти свойства часто носят сложный, комплексный характер. Так, «грубый» и «громкий» — не одна и та же характеристика. Здесь мы снова возвращаемся в важному фактору опыта. Характеризуя задачи, которые должен решать практический врач, А.С. Попов и В.Г. Кондратьев особо подчеркивают качественный характер получаемых при этом характеристик, Приблизительность количественных оценок, особую значимость опыта. «Решение указанных задач, — пишут они, — зависит в большей степени от личных качеств врача и его опыта» [109, с. 112]. Определение выраженности характеристик, как мы видим, осуществляется в виде, «эмпирической оценки данных, в значительной мере основанной на личном опыте» [109, с. 113].
Мышление врача, несомненно, имеет весьма существенные особенности, его трудно сравнивать с мышлением полководца, оператора или спортсмена. Хотя и в этом случае мышление имеет дело с объектом — организмом больного — и задачей воздействовать на него с целью устранения болезни. Этот объект чрезвычайно сложен, условия задачи отличаются неполнотой и неопределенностью, а врачу необходим, кроме знаний, практический опыт. Здесь также важнейшую роль играют факторы времени, ответственности, а решение обязательно предполагает и его осуществление, т.е. некоторые действия. В целом рассмотрение клинического мышления в контексте представлений о мышлении практическом обогащает эти представления и в то же время позволяет взглянуть по-новому на мышление врача.
2.8. Мышление руководителя в производственной деятельности
Конечно же, было немало и других интересных работ, в которых изучалось мышление в той или иной деятельности [20, 42 100, 140]. Но важно было сопоставить самые значительные исследования и в то же время выполненные на материале различающихся деятельностей. Теперь же остановимся на исследованиях мышления заводского руководителя (начальника цеха, мастера), первая публикация о которых появилась в 1974 году [37]. Работа осуществлялась на большом текстильном предприятии города Ярославля под руководством Ю.К. Корнилова.
Задача, которую ставил перед психологами заказчик, состояла в оптимизации деятельности руководителя и сама по себе была очень интересной. Исследования в этом направлении были затем продолжены нашей командой на других предприятиях [88, 91-97, 111, 112]. Мы считали, что мышление при этом должно быть изучено, прежде всего, как главное звено в деятельности руководителя, но начинать нужно было со знакомства с самой этой деятельностью руководителя и функционированием предприятия или его подразделения, которым он управляет.
Наши первые попытки в этом направлении мы строили, опираясь на популярную у экономистов методику — «фотография рабочего дня» (ФРД). Результаты получались очень похожими на те, что были описаны в работе В.Н. Пушкина. Наши руководители выполняли всевозможные дела: звонили по телефону, обходили цех, разговаривали с работницами, листали журнал передачи смены (или какой-либо другой) и делали в нем записи. Но все это не давало почти никаких сведений о содержании их деятельности и тем более — мышления. Особенно впечатляющим оказалось сравнения ФРД успешных и неуспешных руководителей: неуспешные выглядели куда более усердными, чем успешные. Они все время что-то делали, куда-то звонили, с кем-то спорили, куда-то спешили. На их фоне успешные были просто бездельниками. Они делали все не спеша, позволяли себе подолгу беседовать с какой-нибудь работницей на посторонние темы. Нередко успешный руководитель просто сидел и думал!
Прямые расспросы, как и развернутые интервью, давали очень мало материала. Даже некоторые, весьма расположенные к нам руководители, рассказывали нам лишь о второстепенных мелочах, о каких-то частностях. Впечатляющими были посещения производственных совещаний руководителей, посвященных обмену опытом. Сидящие в зале привычно не слушали докладчиков, которые, как и в беседах с нами, говорили о малозначительных деталях своей работы. Однако важно отметить, что многое из того, что они говорили, было просто непонятно. Становилось ясным, что нужно получше разобраться в работе самого предприятия, а уже затем снова попытаться проникнуть в содержание деятельности (а может быть и мышления) руководителей. Как показали наши исследования на других предприятиях самого разного профиля, в их организации и работе много общего. Поэтому мы остановимся на этом вопросе несколько более подробно.