8. Корково-подкорковые структуры правого полушария (у правшей), расположенные в задневисочных, теменных, затылочных областях мозга.
Поражение этих структур ведет к явлениям анозогнозии и левостороннему игнорированию зрительных и тактильных стимулов. Возможна «односторонняя фиксированная гемианопсия» (когда больной не осознает слепоты на левую половину зрительного поля), а также односторонние оптико-пространственные нарушения в виде игнорирования левой части изображения (например, когда больной рисует только правую половину дома, человека и т. п.).
9. Корково-подкорковые области передних (лобных) и средних (височно-теменных) отделов левого полушария. Поражение этих структур сопровождается нарушениями сознания по «речевому»
351
типу, когда дезориентировка в себе и окружающем (пространстве, времени) протекает на фоне речевых
расстройств (разных форм афазий). Нарушения сознания и речи носят устойчивый характер.
Этот перечень отражает наиболее типичную локализацию поражений мозга при тех или иных нарушениях
сознания и его можно продолжить. Многие авторы (например, Т. А.Доброхотова, H. H. Брагина, 1994)
отмечают, что фамильное левшество, как правило, сопровождается особыми («нестандартными») формами
нарушений сознания, связанными с особым отражением пространства и времени.
В целом, обобщая приведенные выше наблюдения, следует отметить:
1)в мозге нет какого-либо одного «центра сознания», существует много областей, поражение которых
приводит к расстройствам сознания;
2) нарушения сознания различны по характеру;
3) существует определенная связь между зоной поражения мозга и особенностями расстройства сознания. Если проанализировать перечисленные выше нарушения сознания, встречающиеся в клинике локальных поражений головного мозга, то условно их можно классифицировать по нескольким критериям.
В соответствии с одним из них нарушения сознания можно разделить на «количественные» и «качественные».
«Количественные» нарушения сознания связаны с поражением срединных структур мозга (неспецифических образований, включая гипофизарно-гипоталамический уровень), отвечающих за регуляцию уровня бодрствования. К этому типу относятся различные градации угнетения сознания:
♦ кома;
♦ absence;
♦ состояние оглушения;
♦ неполное бодрствование и др.
При этом типе нарушений сознания, как правило, отсутствуют сенсорные, бредовые, галлюцинаторные феномены. Такие нарушения сознания типичны, например, для черепно-мозговой травмы различной степени тяжести.
«Качественные» нарушения сознания включают широкий набор расстройств, связанных с поражением разных областей мозга, находящихся вне неспецифических образований ствола: в структурах лим-
352
бической системы, правого полушария, передних отделов мозга. Они характеризуются изменением общей
смысловой структуры сознания и помимо дезориентировки в себе и окружающем сопровождаются
бредовыми и галлюцинаторными явлениями, конфабуляциями и т. п. Такого рода нарушения сознания
описываются в «большой психиатрии» как психотические состояния.
В соответствии с другим критерием — длительностью нарушений сознания — их можно подразделить на
стабильные, постоянные и временные, пароксизмальные.
Постоянные нарушения сознания в виде общей дезориентировки во времени, месте и себе наблюдаются
чаще всего при поражении передних отделов мозга, особенно структур правого полушария.
Пароксизмальные расстройства сопровождают, например, общие эпилептические судорожные припадки, а
также другие эпиприступы (без судорог), протекающие с аурой или без нее (связанные с различными
эпилептогенными зонами мозга).
Для классификации нарушений сознания можно использовать также критерий широты (объема), в
соответствии с которым их можно разделить на общие (глобальные) и парциальные (частные) расстройства.
К общим относятся те изменения сознания, которые распространяются на все виды внешней и внутренней
стимуляции, исходящей из любого участка пространства (внешнего или внутреннего). Парциальные
расстройства сознания проявляются, как правило, в виде неадекватного восприятия (или игнорирования)
стимулов (зрительных, слуховых, тактильных), поступающих с одной стороны. Это одностороннее (чаще
слева) неосознание или «невнимание» к стимулам отражает нарушение работы одного (чаще правого)
полушария мозга (у правшей).
Наконец, может быть применен и такой критерий классификации нарушений сознания, который
характеризует категориальные фоновые аспекты сознания (т. е. психологическую структуру самого «образа
Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 176
мира» — внешнего или внутреннего) и его актуальные, процессуальные аспекты, связанные с реализацией какой-либо психической деятельности. «Категориальная» форма сознания, или «образ внешнего мира» и «образ себя», как уже говорилось выше, нарушается при самых разных поражениях мозга. «Процессуальная» форма сознания, которую Ф. Блум с соавторами (1988) обозначают как «активное сознание», или «осознание собственной умственной и/или физической деятельности», специально изучалась нейропсихологией, прежде всего в контексте проблемы функций лобных долей мозга. Как известно, осознанность самого процесса осуществления психической деятель-
353
ности (наряду с опосредованностью и произвольной регуляцией) рассматривается отечественной нейропсихологией в качестве одной из важнейших характеристик высших психических функций. Проблема сознания в отечественной нейропсихологии разрабатывалась прежде всего в контексте описания нейропсихологических синдромов. Клиническое нейропсихологическое исследование предполагает предварительное знакомство с анамнезом больного и, в частности, выяснение того, были ли у него эпизоды нарушения сознания. Наличие и характер подобных эпизодов непременно учитываются при исследовании больного. В задачу клинического нейропсихолога входит также оценка текущего состояния сознания больного, т. е. его умения ориентироваться в месте, времени, в собственном состоянии, способности анализировать успешность выполнения заданий, учитывать свои ошибки. Одновременно оцениваются и способность больного ориентироваться в истории собственной болезни, а также состояние его долговременной памяти в целом. Все эти сведения включаются в общую характеристику нейропсихологического синдрома и — в числе прочих — дают основание для постановки диагноза. Оценка состояния сознания — как компонента нейропсихологического синдрома — важна еще и потому, что от него существенным образом зависит характер протекания различных видов психической деятельности. При полном отключении сознания или грубой дезориентировке в окружающем контакт с больным, естественно, невозможен. Однако при менее грубых формах угнетения сознания (при неполной или неустойчивой ориентировке) выполнение некоторых когнитивных и двигательных задач может быть доступно. В задачу нейропсихолога входит анализ особенностей протекания психической деятельности при разных формах изменений сознания, что также принципиально важно для решения вопроса о локализации патологического очага.
В отечественной нейропсихологии наиболее подробно изучались нарушения сознания у больных с поражением лобных долей мозга. Описаны различные варианты нейропсихологических синдромов при поражении разных отделов лобных долей: при двухсторонних, массивных очагах поражения; при поражении конвекситальных (премоторных, префронтальных, полюса) и медиобазальных отделов коры лобных долей и ближайшей подкорки (А. Р. Лурия, 1962, 1963, 1973; «Лобные доли...», 1966; Е.Д. Хомская, 1972; «Функции лобных долей...», 1982 и др.). Показана большая вариативность нейропсихологической симптоматики при поражении лобных долей мозга, в том числе и относящейся
354
к сфере сознания. «Образ мира» у таких больных может быть грубо изменен (особенно при массивных очагах поражения), но иногда бывает нарушена только ориентировка во времени при большей сохранности ориентировки в месте пребывания (больница, палата и т. п.). Достаточно выражены и устойчивы у «лобных» больных и «процессуальные» (или «актуальные») нарушения сознания в виде трудностей осознания собственной психической деятельности (качества выполнения, ошибок и пр.), что вместе с трудностями произвольной регуляции психических функций составляет основной радикал, объединяющий разные варианты «лобных» синдромов. В случаях грубо выраженной «лобной» симптоматики нарушения «активного» сознания (т. е. активного участия сознания в текущей психической деятельности) достигают стадии эхопраксий и эхолалий, когда осознание текущей психической деятельности заменяется ее полной подчиненностью внешней среде. При более легкой «лобной» симптоматике те же нарушения могут быть выявлены только в специальных сенсибилизированных условиях эксперимента (например, в виде двигательных, интеллектуальных персевераций).
Помимо нарушений осознанного произвольного контроля за психической деятельностью (моторной, перцептивной, интеллектуальной и др.), достаточно стабильными для «лобных» больных являются и нарушения самосознания в виде неадекватного осознания своей болезни, своего общего соматического и психического состояния.
Нарушения сознания в нейропсихологической литературе описывались и в контексте проблемы межполушарной асимметрии мозга как особенности правополушарного и левополушарного нейропсихологических синдромов. В целом многие авторы указывают на существование латеральных различий в нарушениях сознания.