381
Все факторы, описанные в нейропсихологии, обладают общей чертой, а именно: нарушение каждого из них вследствие того или другого локального поражения мозга (или какого-либо иного патологического процесса) приводит к появлению определенного нейропсихологического синдрома, характеризующегося только ему присущей структурой симптомов.
Все факторы обладают определенной автономностью, независимостью; нарушение одного фактора, как правило, не сказывается на других. Это означает, что они отражают работу относительно автономных, дифференцированных мозговых систем (структурно-функциональных единиц мозга), характеризующуюся определенными, лишь им присущими закономерностями.
Исследование проблемы факторов в нейропсихологии неразрывно связано с дальнейшей разработкой теории системной динамической локализации высших психических функций, с изучением специфики тех функциональных систем, которые обеспечивают протекание сложных форм психической деятельности человека1.
1 Подробнее о проблеме факторов в нейропсихологии см.: Хомская Е. Д Изучение биологических основ психики с позиций нейропсихологии // Вопросы психологии, 1999. — № 3.
Глава 21. Нейропсихологические синдромы поражения корковых
отделов больших полушарий
В нейропсихологии термин «синдром» имеет два значения. Первое заключено в понятии «нейропсихологический синдром» — закономерное сочетание (симптомокомплекс) нарушений высших психических функций, возникающих в результате локального поражения головного мозга (ранения, кровоизлияния, опухоли, травмы и др.) и имеющих в своей основе патологическое изменение одного (или нескольких) факторов. Во втором значении термин «синдром» используется для обозначения грубо выраженного нарушения какой-либо одной функции. В этих случаях используется выражение «синдром агнозии», «синдром семантической афазии», «синдром апраксии», «синдром акалькулии» и т. д. В работах А. Р. Лурия и его учеников термин «синдром» используется преимущественно в первом значении. Во втором значении этот термин встречается в работах А. Р. Лурия, в основном при изложении истории
Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 188
изучения патологии той или иной функции.
Изучение нейропсихологических синдромов составляет главную задачу клинической нейропсихологии (или
синдромологии) — основного направления современной нейропсихологии.
Как уже говорилось выше, нейропсихологические синдромы складываются из целого комплекса нарушений
высших психических функций, которые подразделяются на первичные, непосредственно связанные с
поражением определенной мозговой структуры и нарушением соответствующего фактора, и вторичные,
обусловленные «системным эффектом», наличием общего звена с первичными нарушениями. А. Р. Лурия
писал, что «наличие первичного дефекта, связанного с собственной функцией данного мозгового участка,
неизбежно приводит к нарушению целого ряда функциональных систем, т. е. к появлению целого
симптомокомплекса, или синдрома, составленного из
383
внешне разнородных, но на самом деле внутренне связанных друг с другом симптомов» (1969, с. 78). Нарушения высших психических функций могут протекать в разных формах: в форме грубого расстройства функции (или ее выпадения), в форме патологического ослабления (или усиления) функции и в виде снижения уровня выполнения функции. В нейропсихологии под нарушением функции, как правило, подразумевают распад ее психологической структуры вследствие выпадения какого-либо афферентного или эфферентного звена лежащей в ее основе функциональной системы или нарушения уровневой организации функции.
Классификация нейропсихологических синдромов, предложенная А. Р. Лурия, построена по топическому принципу, т. е. по принципу выделения области поражения мозга — морфологической основы нейропсихологического фактора. В соответствии с этим принципом нейропсихологические синдромы подразделяются:
♦ на синдромы поражения корковых отделов больших полушарий и «ближайшей подкорки» (по выражению А. Р. Лурия);
♦ синдромы поражения глубинных подкорковых структур мозга. Корковые нейропсихологические синдромы, в свою очередь, подразделяются на синдромы поражения:
♦ латеральной (конвекситальной);
♦ базальной;
♦ медиальной коры больших полушарий.
Подкорковые нейропсихологические синдромы подразделяются на синдромы поражения:
♦ срединных неспецифических структур;
♦ срединных комиссур (мозолистого тела и др.);
♦ структур, находящихся в глубине полушарий (базальных ядер и др.).
Изучение подкорковых нейропсихологических синдромов началось в нейропсихологии сравнительно недавно, главным образом в связи с развитием стереотаксической нейрохирургии и формированием концепции о вертикальной мозговой организации высших психических функций (помимо горизонтальной, корковой).
Специальную категорию составляют нейропсихологические синдромы (корковые и подкорковые), возникающие при массивных (опухолевых, травматических, сосудистых) поражениях головного мозга, захватывающих как корковые, так и подкорковые структуры.
384
Помимо топического принципа классификации синдромов иногда используется нозологический принцип. В этих случаях синдромы подразделяются на «опухолевые», «сосудистые», «травматические» и др. Подобная классификация имеет преимущественно клиническое значение и подчеркивает особенности нейропсихологических синдромов, связанные с характером заболевания.
Наконец, иногда синдромы характеризуются в зависимости от возраста больного: «детские» нейропсихологические синдромы и «старческие» нейропсихологические синдромы.
Как уже говорилось выше, в работах А. Р. Лурия и его учеников используется главным образом топический принцип классификации нейропсихологических синдромов.
Нарушения высших психических функций, входящие в тот или другой нейропсихологический синдром, никогда не протекают изолированно от неврологических нарушений и других клинических симптомов заболевания. Поэтому нейропсихологический (синдромный) анализ нарушений психических процессов всегда должен сочетаться с анализом общей клинической картины заболевания, т. е. с изучением результатов неврологического, офтальмологического, биохимического, рентгенографического и других исследований больного. Только комплексное изучение больного с учетом всех материалов, содержащихся в истории болезни, может привести к правильному диагнозу. А. Р. Лурия считал подобный комплексный подход к изучению больного необходимым условием грамотного нейропсихологического исследования. Различные топические (или локальные) нейропсихологические синдромы изучены в разной степени. Наиболее подробно в современной нейропсихологии исследованы синдромы поражения корковых отделов больших полушарий (прежде всего левого полушария), значительно подкорковые синдромы. Среди корковых нейропсихологических синдромов наибольшее внимание уделялось поражению латеральной (конвекситальной) коры, существенно менее изучены поражения базальной и медиальной коры. Основные положения о нейропсихологических синдромах были сформулированы главным образом на основании
Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 189
изучения поражений конвекситальных отделов коры левого полушария мозга (Л. Р. Лурия, 1962, 1963, 1973, 1982а и др.).
Как известно, корковые нейропсихологические синдромы возникают при поражении вторичных и третичных полей коры больших полушарий головного мозга. Поражение первичных полей ведет лишь
385
к неврологическим симптомам — элементарным расстройствам сенсорных и моторных функций. Корковые нейропсихологические синдромы в целом можно подразделить на две большие категории:
♦ синдромы, связанные с поражением задних отделов мозга;
♦ синдромы, связанные с поражением передних отделов больших полушарий (левого и правого).
Нейропсихологические синдромы поражения задних отделов коры больших полушарий головного мозга.
Задние отделы коры больших полушарий, расположенные кзади от Роландовой борозды, включают корковые ядерные зоны трех основных анализаторных систем: зрительной, слуховой и кожно-кинестетической. Как уже говорилось выше (см. гл. 3), они подразделяются на первичные (17, 41, 3-е), вторичные (18,19,42,22,1,2,5, 7-е) и третичные (37,39,40,21-е) поля (см. рис. 2, А, Б; цветная вклейка и рис. 4, А, Б).
Нейропсихологические синдромы поражения задних отделов коры больших полушарий имеют общие черты — их основу составляют преимущественно гностические, мнестические и интеллектуальные расстройства, связанные с нарушением различных модально-специфических факторов.