Б. Префронтальные медиобазальные синдромы. Поражение медиобазальных отделов коры лобных долей мозга приводит к иным синдромам, которые имеют ряд отличительных черт по сравнению с синдромами поражения префронтальной конвекситальной коры. В этих случаях на первый план выступают нарушения модально-неспецифических факторов (например, фактора «активации—инактивации») и, как следствие, модально-неспецифические нарушения высших психических функций, сочетающиеся с нарушениями программирования и контроля за протеканием психической деятельности.
Синдромы поражения медиобазальных отделов лобных долей мозга в отличие от префронтальных конвекситальных синдромов не сопровождаются нарушениями высших двигательных функций. У данной категории больных нет двигательных персевераций ни в мануальной, ни в речевой сферах, так же как и первичных нарушений гнозиса (зрительное, слуховое и тактильное восприятие у них сохранно, что характерно для всех «лобных» больных). Полностью сохранны и речевые функции. Центральным признаком, характеризующим эти синдромы, являются изменения состояний бодрствования, сознания и эмоциональных процессов. Эти больные характеризуются, как правило, снижением уровня бодрствования, быстрой истощаемостью, колебаниями общего функционального состояния. Они обнаруживают различные признаки нарушений сознания в виде неправильной ориентировки в месте, времени и в себе. Эти симптомы часто непостоянны; более отчетливы они в остром периоде заболевания (например, после кровоизлияния в области передней соединительной артерии) или после операции. Эмоциональная сфера таких больных также явно изменена: либо по типу, близкому к эмоциональным нарушениям, характерным для больных с поражением медиобазальных отделов коры височных долей мозга (аффективные приступы раздражения, вспыльчивости), либо в форме эйфории или эмоционального безразличия.
402
На этом фоне отчетливо проявляются нарушения селективности, избирательности психических процессов,
которые распространяются и на семантический уровень.
При воспроизведении семантически организованного материала (например, коротких рассказов) больные
вплетают в текст побочные ассоциации (конфабуляции), нарушающие его структуру.
Нарушения селективности семантических связей проявляются у таких больных и в интеллектуальных
тестах, например при решении вербально-логических задач, особенно в ситуации пассивного выбора ответа
из списка. В этих случаях больные легко отклоняются от нужного решения, выбирая ответ по принципу
побочных ассоциаций. Та же неустойчивость семантических связей наблюдается и при выполнении заданий
на определение понятий (см. гл. 16).
Этим больным свойственны отчетливые нарушения произвольного внимания по модально-
неспецифическому типу, проявляющиеся в процессе выполнения различных заданий. Достаточно отчетливы
у них и нарушения целесообразного поведения в виде неустойчивости программ, аспонтанности, а также
личностные дефекты в виде неадекватной самооценки, некритичности и т. п.
При базальной локализации очагов поражения существенное место в структуре синдрома занимают
модально-неспецифические нарушения памяти и внимания (см. гл. 14, 15).
Следует отметить, что раздельно медиальные и базальные синдромы изучены в нейропсихологии в меньшей
степени, чем варианты префронтальных конвекситальных синдромов, прежде всего в связи с тем, что
локализация патологического процесса только в медиальных или только в базальных отделах мозга —
сравнительно редкое явление. Лишь в последнее время в связи с развитием сосудистой нейрохирургии и
распространением хирургических методов лечения на относительно узколокальные сосудистые поражения
Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 197
(прежде всего на аневризмы, расположенные в области передней соединительной артерии, соединяющей медиальные отделы обеих лобных долей) возникла возможность изучения собственно медиальных «лобных» синдромов. Описанию синдрома поражения медиальных отделов лобных долей мозга (вследствие разрыва аневризмы передней соединительной артерии) посвящена известная монография А. Р. Лурия, А. Н. Коновалова и А. Я. Подгорной (1970).
Каждый из приведенных выше типов нейропсихологических синдромов имеет несколько вариантов, что связано с целым рядом причин: характером заболевания, его тяжестью, степенью вовлечения глубоких
403
подкорковых структур, полом, возрастом и другими преморбидными особенностями больного. Проблема изучения вариантов нейропсихологических синдромов является важнейшей задачей клинической нейропсихологии, на что обращал особое внимание А. Р. Лурия (1963, 1982а и др.). Следует также отметить, что помимо описанных нейропсихологических синдромов, которые характеризуют нарушения высших психических функций при поражении той или иной области коры больших полушарий, существуют и «смешанные» синдромы, возникающие при одновременном поражении двух (и более) зон мозга: лобно-височные, премоторно-теменные, теменно-височные, префронтально-премоторные и другие, которые объединяют симптомы соответствующих синдромов.
В целом можно сказать, что в изучении нейропсихологических синдромов, связанных с поражением коры больших полушарий (и «ближайшей подкорки»), еще много «белых пятен». Недостаточно изучены синдромы поражения коры правого полушария головного мозга, медиальных отделов коры (лобной, височной, теменной, затылочной областей) обоих полушарий, а также базальных отделов лобных и височных долей мозга. Специальные новые разделы современной клинической нейропсихологии составляют «детские» и «старческие» нейропсихологические синдромы, нейропсихологические синдромы в психиатрической клинике, в клинике пограничных состояний ЦНС и др. Большой круг вопросов связан с применением разных методов изучения нейропсихологических синдромов, в частности методов математической обработки данных. Решение этих вопросов возможно лишь при совместных усилиях нейропсихологов, клиницистов и математиков.
Глава 22. Нейропсихологические синдромы поражения глубоких
подкорковых структур мозга
Проблема нейропсихологических синдромов, связанных с поражением глубоких подкорковых структур больших полушарий головного мозга, возникла в нейропсихологии сравнительно недавно, прежде всего в связи с успехами нейрохирургии в лечении подкорковых образований. В настоящее время регулярные стереотаксические операции на глубоких подкорковых структурах мозга предоставляют новые возможности для изучения роли этих образований в мозговой организации высших психических функций. Под влиянием фактов, полученных в процессе таких исследований, начали формироваться новые взгляды на мозговую организацию высших психических функций, в которых все большая роль стала отводиться принципу вертикальной (корково-подкорковой) мозговой организации психических функций. Прежние представления о «подкорке» как о мозговом субстрате лишь физиологических витальных функций и источнике только энергетических активационных влияний на кору больших полушарий стали заменяться представлениями об определенной специфической роли подкорковых структур в мозговых механизмах психических процессов. Однако изучение данной проблемы только начинается, и законченной теории в этой области знания пока еще нет.
В настоящее время накопление материала в этой области науки идет в двух направлениях. С одной стороны, появляются все новые данные о результатах деструкции (или раздражения) тех или иных подкорковых образований при стереотаксических операциях на больных, страдающих паркинсонизмом, мышечной дистрофией и другими заболеваниями. Такого рода исследования ведутся как в нашей стране (в Москве — в Институте нейрохирургии им. H. H. Бурденко РАМН и в Институте неврологии РАМН, в Санкт-Петербурге — в Институте
405
экспериментальной медицины РАМН), так и за рубежом. Диапазон применения методов стереотаксических воздействий расширяется, число стереотаксических «мишеней» увеличивается. Появляется возможность анализа как неврологических, так и нейропсихологических симптомов раздражения или деструкции тех или иных подкорковых структур. Большие успехи в этом направлении достигнуты академиком Н. П. Бехтеревой и ее коллективом, которые первыми в нашей стране взялись за разработку этой проблемы. Систематическое изучение неврологических симптомов, возникающих при стереотаксических воздействиях, дало начало новому направлению в неврологии, названному его основоположником В. М. Смирновым (1976) стереотаксической неврологией.
Другое направление исследования этой проблемы — традиционное, клиническое. Это изучение больных с органическими поражениями головного мозга (опухолями, сосудистыми поражениями и др.), локализующимися в подкорковых структурах и сравнительно мало воздействующими на кору больших полушарий. Это направление исследований издавно существовало в неврологии и нейропсихологии, однако его развитие сдерживалось тем, что имевшиеся диагностические методы не позволяли с большой точностью
Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 198
определить, локализовано ли поражение только в подкорковых структурах (и где именно) или распространяется также и на кору больших полушарий. В настоящее время введение новых методов технической диагностики (и прежде всего компьютерной томографии) позволяет достаточно точно ответить на эти вопросы. В связи с этим клиническое направление в изучении подкорковых нейропсихологических синдромов получило новый импульс к дальнейшему развитию. Этому способствует и усовершенствование нейрохирургической техники. Следует отметить, что в отличие от нейропсихологических клинические неврологические симптомы поражения подкорковых структур больших полушарий изучены довольно хорошо (Е.К. Сепп и др., 1956; П.Дуус, 1997; А.В. Триумфов, 1998 и др.). Проблема нейропсихологических синдромов, возникающих при глубоких подкорковых очагах поражения, связана с решением нового теоретического вопроса о характере факторов, которые лежат в основе этих синдромов, т. е. о природе «помех», которые вносит поражение той или иной подкорковой структуры в работу функциональных систем, обеспечивающих мозговую организацию высших психических функций. Изучение этой проблемы поможет выяснить, в чем именно состоит специфика подкорковых нейропсихологических синдромов