Ангедония, сложности сосредоточения внимания, тревога и злоупотребление алкоголем, как правило, являются ближайшими предшественниками самоубийства и суицидальной попытки, тогда как изменчивость настроения и чувство безнадежности — их отдаленными предвестниками (12).
Меланхолия
Самоуничижение, чрезмерное чувство вины, чувство бессмысленности жизни и всеохватности неудач очень часто сопровождаются серьезными неоднократными суицидальными мыслями и размышлениями о смерти. Тем не менее, впервые риск суицида, как правило, становится отчетливым, когда состояние пациента улучшается и снижается психо-
55
Раздел III Группы суицидального риска
моторная заторможенность, однако надежда на способность справиться с кризисной ситуацией все еще остается незначительной Для некоторых пациентов встреча с реальностью кажется настолько пугающей и мучительной, что самоубийство представляется единственным выходом.
Психотическая депрессия с галлюцинациями у суицидентов обнаруживается редко.
Депрессия у мужчин
Мужчинам весьма свойственно избегать поисков профессиональной помощи даже в случаях тяжелой депрессии. Когда, наконец, они встречаются с врачом, депрессия часто остается нераспознанной и, как следствие, лишенной лечения. Роль мужчины в обществе считается несовместимой со слабостью, подавленностью и разрешением себе плакать. Это обстоятельство может быть причиной отрицания мужчинами депрессии и их нежелания говорить о подавленном настроении. Едва ли вызовет удивление, что депрессия у них часто связана с ситуациями профессиональной деятельности и работы. Для мужчины превращение в безработного означает утрату не только занятости и финансового достатка, но и коллег, коллектива и привычного распорядка дня. Они переносят потерю социального статуса гораздо тяжелее, чем женщины, которые в большей мере отождествляют себя с семьей, детьми и друзьями.
Симптомы депрессии у мужчин отличаются от тех, которые свойственны женщинам. В этом состоянии они редко упоминают о тревоге, печали или подавленном настроении. Она проявляется в снижении продуктивности на работе, дома и в сфере досуга, которое довольно часто компенсируется интенсивной, хаотической деятельностью. Типичными признаками являются суетливость, раздражительность, сварливость и недостаток сосредоточения внимания. Вероятно, мужчины страдают депрессией гораздо чаще, чем свидетельствуют статистические данные, но она скрывается за фасадом алкоголизма, повышенной агрессивности, жестокости и самоубийства.
Депрессия, оставленная без лечения, может стать настолько серьезной, что для мужчин, которым сложно довериться кому-либо и попросить о помощи, суицид может стать единственным выходом. Поскольку они крайне редко обращаются за психиатрической помощью, терапевтам, другим специалистам общей практики, семейным врачам и врачам страховых компаний необходимо обратить особое внимание на депрес-
56
1лава 4 Данута Вассерман Аффективные расстройства и самоубийство
сию у мужчин (см. главу 25). Ее лечение рекомендуется начинать без присутствия всех критериев тяжелой депрессии.
Маскированная (ларвированная, скрытая) депрессия
Не столь редко депрессия у суицидентов маскируется болевыми или другими соматическими симптомами, за которыми отсутствует телесная болезнь или повреждение внутренних органов. У пациентов с подобными симптомами часто отмечаются сложности самовыражения, вербализации психологических проблем и описания своей жизненной ситуации. Телесные симптомы являются формой коммуникации, сигнализирующей о какой-либо проблеме, и они могут быть реакцией на ситуацию в жизни, которую больной считает невыносимой. В западной культуре, как, впрочем, практически повсеместно, факт соматического заболевания считается более приемлемым. Неспособность человека вступить в соприкосновение со своими внутренними переживаниями может усиливаться влиянием тех культур, в которых психическое заболевание является предметом осуждения.
У суицидентов с маскированной депрессией симптомы могут принимать форму болей в суставах, мышцах и других частях тела; кроме того, они могут выражаться в виде утомляемости, хронической усталости, головокружения, онемения конечностей или чувства давления в голове. Именно с этими симптомами пациент обращается к врачу. Систематическое исследование ситуаций в жизни суицидентов часто способствует выявлению серьезных конфликтов в семье или на работе, а также отчетливых суицидальных тенденций. Врачи общего профиля должны владеть навыками распознавания маскированной депрессии, суицидальных мыслей и различных типов суицидальных посланий для предотвращения суицидальной попытки или самоубийства.
Дистимия
По сравнению с тяжелым депрессивным расстройством течение дистимии лишено отчетливой периодичности. Пациенты с дистимией переживают состояние более или менее устойчивой депрессии, однако более мягкой в сравнении с тяжелой формой этой болезни. Многие дис-тимические состояния начинаются в детстве, и их часто рассматривают как расстройства личности с мрачно-подавленным настроением в каче-
57
Раздел III Группы суицидального риска
стве ключевого признака, в иных случаях их воспринимают как тревожные расстройства. Психическое развитие больных с дистимией часто тормоштся. по пому им трудно сохранить уверенность в своих способностях и светлом будущем. При дистимии и наиболее тяжелых формах аффективных расстройств риск суицида является сравнимым, однако невозможно отдельно установить удельный вес в суицидальности депрессии тревожного компонента и сопутствующего нарушения в форме расстройства личности.
Иногда суицидент может страдать двойной депрессией в виде тяжелой депрессии на пике дистимии.
Биполярные состояния и мания
Риск самоубийства у пациентов с тяжелыми униполярными (15 %) и биполярными аффективными расстройствами (20 %) является различным (13, 14).
Большинство пациентов с биполярным расстройством, совершивших суицид, в момент смерти испытывают страдания, свойственные тяжелому депрессивному эпизоду или находятся в смешанном депрессивном состоянии (15). В маниакальном состоянии самоубийство совершается довольно редко. За гипоманиакальным и маниакальным состояниями часто следует тяжелая депрессия с раскаянием и убеждением, что жизнь на протяжении маниакального периода не удалась. В некоторых случаях это обстоятельство вносит свой вклад в возникновение суицида. Частота самоубийств у пациентов с биполярными расстройствами типа 1 и 2 является одинаковой. «Тип 1» означает расстройство, при котором хотя бы однократно возникала маниакальная стадия; к «типу 2» относятся расстройства с появлением гипомании и отсутствием маниакальных состояний. Тем не менее, существует вероятность, что расстройство «типа 2» часто не распознают из-за низкой достоверности диагноза гипомании.
Степень суицидальности у мужчин и женщин с биполярными расстройствами является равной, однако в ходе течения заболевания самоубийства у мужчин возникают раньше. Тем не менее, нельзя игнорировать наблюдения о возможности серьезных суицидальных попыток и самоубийств в более поздний период развития аффективного расстройства.
58
Глава 4 Данута Вассерман Аффективные расстройства и самоубииство
Сопутствующие заболевания (коморбидность)
Для суицидента сочетание депрессии и тревожного расстройства, сложно разделяемых на практике заболеваний, которые этиологически кажутся взаимозависимыми, является типичным (16).
У больных с тяжелым депрессивным расстройством, совершивших суицид, часто имеют место сопутствующие заболевания в виде злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами, многочисленных соматических заболеваний и различных расстройств личности. Сопутствующая заболеваемость зависит от пола и возраста. У пожилых отмечается большая частота соматических заболеваний, тогда как у молодых пациентов часто встречаются различные типы расстройств личности, а мужчины чаще становятся зависимыми от употребления психоактивных веществ.
Симптомы депрессии часто отмечаются у совершавших суицид больных шизофренией. С другой стороны, больные маниакально-депрессивным психозом пациенты, предпринявшие самоубийство, очень часто являются зависимыми от алкоголя (6).
Обращения за медицинской помощью перед самоубийством
Более 60 % людей, совершивших суицид, в течение года, предшествовавшего акту саморазрушения, а во многих случаях за неделю до самоубийства консультировались с психиатром (см. главу 26). Женщины в большей степени посещают психиатрические службы, тогда как мужчины чаще консультируются у терапевтов или врачей других специальностей. Тем не менее, около 20 % пациентов не обращались за медицинской помощью перед сведением счетов с жизнью.
Врачи не всегда думакп о суицидальном риске, поскольку у многих пациентов, которые к ним обращаются незадолго до самоубийства, отмечается отчетливо утихающая или маскированная депрессия. Однако описательная характеристика «отчетливо утихающая» означает, что суицидальная личность уже не испытывает тревоги, уже приняла решение покончить с собой, выбрала метод совершения самоубийства и поэтому перестала тревожиться Кроме того, пациенты-мужчины редко выражают суицидальные намерения спонтанно, у многих отмечаются признаки маскированной депрессии, затрудняющие правильный психиатрический диагноз.