Многие больные алкоголизмом жертвы суицида часто страдают затяжной тяжелой депрессией со средней продолжительностью в один год. К сожалению, она характеризуется атипичными симптомами, которые затрудняют диагностику. Другим фактором, иногда препятствующим установлению диагноза у больных алкоголизмом с суицидальными тенденциями, становится доминирование симптомов личностных расстройств, которые маскируют признаки депрессии (6).
У подростков и юношей, зависимых от алкоголя и совершающих самоубийство, весьма часто отмечаются серьезные и затяжные психические заболевания, психосоциальные дисфункции и антисоциальное поведение (13). Аналогичные феномены часто характеризуют и их семьи. В некоторых странах, например Скандинавии, в отличие от США алкоголизм и злоупотребление психоактивными веществами с одинаковой частотой регистрируются в случаях самоубийств подростков и юношей мужского и женского пола. В этом возрасте лица с тяжелой зависимостью, как правило, употребляют алкоголь в выходные дни, на которые приходится повышенная частота их самоубийств (8).
Диагноз и лечение
В 1995 году Американская психиатрическая ассоциация подвела итог различным исследованиям в этой области и обнародовала несколь-
69
Раздел III Группы суицидального риска
ко форм эффективной терапии. Длительность лечения может быть различной, однако для достижения изменений при умеренной алкогольной зависимости требуется не менее 6 месяцев Обычно лечение длится до двух лет Даже если улучшение наступает быстро, с пациентом важно поддерживать контакт. Если существует риск суицидального поведения, детоксикацию в условиях стационара следует проводить на протяжении достаточно длительного времени.
Зависимые от алкоголя мужчины с суицидальными тенденциями часто консультируются у терапевтов или в отделениях скорой помощи по поводу соматического недомогания Порой терапевту сложно распознать алкоголизм или злоупотребление психоактивными веществами, особенно при скрытности пациента. В этих случаях оказываются полезными структурированные формы опроса, например, опросник САСЕ (15). Аббревиатура состоит из латинских букв С (си1 ёо\уп — «завязывать»), А (аппоуапсе — раздражение), С (§иШу ГееПп§5 — чувство вины) и Е (еуе орепег — «открывший глаза»). Акроним САСЕ относится к четырем вопросам.
С. — Чувствовали ли Вы когда-нибудь, чго с выпивкой следует «за-вязывать»?
А. — Раздражали ли Вас люди, критиковавшие за пьянство?
С. — Испытывали ли Вы когда-либо чувство вины по поводу пьянства?
Е. — Случалось ли так, что, «открыв гчаза» утром, Вы первым делом выпивали, чтобы успокоить нервы или избавиться от похмелья?
Другая возможность при работе с мужчинами, страдающими алкоголизмом, состоит в использовании методики продолжительного наблюдения, включающей систематический контроль за частотой и качеством потребляемого алкоголя и наркотиков в течение 6 месяцев. Злоупотребление и зависимость у женщин часто остаются нераспознанными (несмотря на то, что многие из них являются пациентками психиатров) в силу их нерасположенности к обсуждению алкогольных стереотипов и недостаточной бдительности врача.
В лечении следует учитывать тип и степень злоупотребления, соматический статус, сопутствующую психиатрическую заболеваемость, уровень социального функционирования и проблемы в жизненных сферах, на которые злоупотребление оказывает влияние Терапевтические приемы могут простираться от простого предоставления совета или лечебной рекомендации до помещения в стационар, особенно при наличии острого риска суицида
70
Глава 5 Данута Вассерман Алкоголизм, злоупотребление другими психоактивными веществами и самоубийство
Психосоциальная поддержка
При выборе психосоциальных форм лечения следует принимать во внимание личностные особенности зависимого. Следует описать цели лечения как последовательность действий (предпочтительно в письменном виде) и осуществлять регулярный контроль за их выполнением. Когнитивной сфере многих зависимых с суицидальными тенденциями свойственна конкретность. Следовательно, вначале важно соотнести эти психические особенности пациента с возможно более конкретными целями, и только постепенно усложнять задачи. В процесс лечения должны быть вовлечены родственники зависимых суицидентов, поскольку для их семей часто характерны эмоциональные проблемы (14).
Психотерапия
Зависимые часто колеблются между переоценкой и унижением себя и других людей, включая медицинский персонал. Они легко обижаются и часто чувствуют себя отвергнутыми, в силу чего возникает негативное отношение к лечению и недостаточная склонность к сотрудничеству. Более того, импульсивность зависимых и их установка «сейчас или никогда» требуют, чтобы психотерапия и медикаментозное лечение были гибкими и приспособленными к конкретным психологическим потребностям пациента (9, 14).
Психотерапевтическое воздействие включает групповую, семейную и индивидуальную терапию. Подросткам рекомендуется семейная терапия. Как правило, хорошие результаты дают когнитивная психотерапия и образовательные техники, содержащие конкретные кратковременные и долгосрочные задачи (14).
Медикаментозное лечение
Для определения, в какой степени зависимый страдает от депрессии, следует завершить детоксикацию. В первые дни этого процесса у 60 % больных алкоголизмом обнаруживаются серьезные симптомы депрессии. По истечении двух недель ее признаки наблюдаются лишь у каждого пятого. Таким образом, эти больные должны находится в трезвом состоянии по меньшей мере на протяжении двух недель, прежде чем возникнет возможность оценки их потребности в лечении антидепрессантами (16). С другой стороны, зависимым, подверженным суицидальному риску, у которых диагноз депрессии установили ранее, лечение антидепрессантами следует начинать как можно раньше.
71
Раздел III Группы суицидального риска
В ходе этого лечения не только ослабевает депрессия, но и уменьшается влечение к алкоголю. Существуют исследования, которые свидетельствуют, что антидепрессанты могут вылечивать депрессию и одновременно предотвращать рецидивы злоупотребления у больных наркоманией. Вместе с тем, фармакотерапию всегда следует сочетать с формами психосоциальной поддержки.
Доступность алкоголя
Среди причин алкоголизма равная роль принадлежат наследственным, психосоциальным и социокультуральным факторам. Доступность алкоголя и традиции культуры, поощряющие его употребление, оказывают негативное влияние на уровень смертности вследствие суицида (см.также главу 29).
Что следует предпринимать
Обращать внимание на лиц, злоупотребляющих алкоголем, в ситуациях риска
Если у человека внезапно возникли проблемы в межличностных отношениях, на работе или в других обстоятельствах, и он начинает выпивать по выходным дням, окружающим следует обратить на это внимание. Аналогичного отношения требуют молодые люди, которые злоупотребляют алкоголем по выходным и происходят из семей с высоким риском, а также зависимые от алкоголя и наркотиков по месту работы.
Улучшать диагностику, лечение и организацию помощи
Необходимо улучшить выявление злоупотребления психоактивными веществами среди женщин с проблемами психического здоровья, а также уделять большее внимание психиатрическим проблемам у мужчин, которые злоупотребляют алкоголем или наркотиками и отличаются неплохим уровнем психосоциального функционирования. Лишь малое число пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами и совершающих самоубийство, получают адекватную психиатрическую помощь в последний месяц своей жизни, несмотря на отчетливость психического заболевания.
Приведенные факты являются очевидными, хотя мужчины и женщины часто обращаются в медицинские службы и сообщают персоналу о
72
Глава 5. Данута Вассерман. Алкоголизм, злоупотребление другими психоактивными веществами и самоубийство
своих намерениях перед совершением суицида. По всей видимости, ответственность следует возложить на формы организации помощи: во многих странах отмечается недостаточное взаимодействие между наркологическими службами, врачами общей практики и психиатрическими отделениями. Аналогичным образом дело обстоит и с сотрудничеством со службами социального обеспечения, которые отвечают за реабилитацию. Одним из решений по преодолению описанных трудностей может стать организация специальных учреждений здравоохранения, которые бы занимались экспертизой лечения пациентов с двойным диагнозом.
История болезни Инициация наркомании
Анн-Мари, 30 лет
Маленькая и хрупкая Анн-Мари в целом вызывала у окружающих отчетливое чувство заботы, несмотря на то, что временами проявляла замкнутость, отстраненность и провоцирующие формы поведения. Ее мать умерла от рака шейки матки, когда Анн-Мари было 12 лет. Вскоре ее брат стал злоупотреблять наркотиками и через два года после смерти матери застрелился. Его тело обнаружила Анн-Мари, и до сих пор это воспоминание вызывает у нее душевную боль. Отец, рыбак по профессии, который был старше жены на 20 лет, после ее смерти и гибели сына впал в глубокую депрессию и полнейшую изоляцию. Он не мог заботиться о дочери и не проявлял никакого интереса к ее учебе, остальной жизни и ее будущему.
Начиная с раннего подросткового возраста у Анн-Мари возникли повторявшиеся состояния депрессии с отчетливо выраженной сезонностью. В это время у нее появлялись серьезные размышления о самоубийстве и гнетущее чувство бессмысленности жизни. В силу нараставшей утраты интереса к учебе она не смогла завершить обязательное девятилетнее образование. Школьный психолог, с которым она регулярно встречалась, ни разу не заподозрил у нее признаков депрессии.