В возрасте 16 лет ее устроили работать няней, но вскоре уволили после того, как семья обнаружила, что ее сожителем стал известный наркоман. Ему Анн-Мари обязана знакомством с наркотиками и алкоголем. Служба социального обеспечения, в которую она обратилась, вначале подыскала ей жилье в общежитии, а затем нашла временную работу подсобницей в ряде магазинов. Эта работа ей не нравилась. Она все больше втягивалась в круг товарищей своего «жениха» и его привычек,
73
Разде: III Группы суицидального риска
связанных с употреблением наркотиков Каждый раз, когда возникали конфликты с ним или его компанией, ее охватывали мрачные чувства безнадежности и мысли о самоубийстве
В возрасте 18— 20 лет Анн-Мари несколько раз направляли в различные службы для лечения наркомании, но каждый раз после кратковременного пребывания выписывали, и она возвращалась в прежнюю среду Ее жизнь превратилась в постоянный хаос, в котором участвовало много людей — из психиатрических клиник, социальных служб и полиции Анн-Мари была не в состоянии перечислить имена тех людей, которые несли за нее ответственность и было очевидно что у нее ни с кем не завязалось тесных контактов Ее случай все воспринимали как безнадежный
В возрасте 20 лет на протяжении полугода она совершила четыре суицидальные попытки, которые были вызваны допросами полиции в связи с участием Анн-Мари и ее ^жениха» Олле, временно освобожденного из тюрьмы под честное слово, в распространении наркотиков и краже со взломом Другим фактором, спровоцировавшим суицидальные попытки, стала проблема отношений («треугольника», включавшего ее, Олле и ее временного сожителя, когда Олле находился в заключении), которую она была не в состоянии решить
После четвертой попытки, связанной с употреблением большого количества снотворных таблеток, Анн-Мари несколько дней провела без сознания в реанимации Там ей встретилась медицинская сестра, которая сумела разобраться в ее проблемах и убедить ее пройти долгосрочный курс лечения в центре для наркозависимых
Через несколько лет реабилитации Анн-Мари продолжала регулярно встречаться с психотерапевтом И спустя десять лет после лечения она использовача эти контакты с периодичностью несколько раз в год У нее была работа — ассистентом медицинской сестры в доме для престарелых, — которая ей нравилась Свободное время она посвящала во-лонтерству, помогая в реабилитации бывших проституток-подростков Она оставалась незамужем, но поддерживала постоянные отношения со сверстником-сантехником
Библиография
1 Ке%ч1и КС \с/и>>1 С В МсСопа%1е К 4 е! а! ТЬе ср1с1етю1оцу оГ <~о- асМюпус апс! теп(а! (Ьзог^е!1. 1трЬса1юп5 им ргсусппом апс! ьетсе Ат ^ Опкорч\сЬш11\ 1996 66 17 31
74
/шва 5 Данута Вассерман Алкоголизм лоупотребтение другими цсихоактивными веществами и самоубийство
2 Сг/ш/а С Азкюоик М ЛВС оГ тепГа! Ьеа!Л аскЬсСюп <т<1 1111СИ с!шё5 В) Мее/ I 1997 315 297 300
3 /пчк/р Н М Наш? С Ван ас1ои§к В 1лГс(1те пзк оГ 5шс1ёе Гог а йьогёег а](-огю11ЫТ1 апс! ы-Ь]7орЬгеша В/ У Ръус/иапу 1998 172 35 37
4 О\е/ао А С1юс1<,е Н С 1апс\ С Со>кеп, ЗМ 8шис!е атогщ йшц асЫкЛ^ т сЬс11К В/ 7 РпсНшт 1999 175 277 282
5 ОкЬе1цА УионЬ О/априа I Ьоппдущ 7 А1соИо1 ап<3 ски^ь т чи1С1с!е5 В/ У Раускшиу 1996 169 75 40
6 Мшрку СЕ Зи1С1с1е т а1соЬо11ьт №ш Уогк ОхГогс! игтегч^у Р1езь 1992
7 Гау1о> С Сооре> У 4рр1сп\ Ь 1з зиюкЗе пзк 1акеп <>егюиь1\' т Ьеауу йппкегБ ш1ю Ьагт 1Нет5е1уе59 Ааа Р$\скшП Зсапа1 1999 100 309 311
8 Рико1а 5 А1соЬо1 апс! огЬег чиЬ^гапсе гш5и$е ш ьии.1с1е а юушш Рискшпш Рептса 1999 30 80 92
9 У/аччеипап О А1согю1 апс! ьшиёа! ЬсЬа^юиг Уо/Лг 3 Рчускшт 1993 47 265—271
10 Ве1§11,па1 М О}ека^,еп А ТЬе шПиепсе оГ а1соЬо1 Йппкшц апс! а!соЬо1 иьс с118огс1ег5 оп рьусЬтгпс с115О1с!сгч апс! ыиаск! ЬеЬаУЮ! А1соко1 С1т Ехр Яеч 1998 22(5ирр17) 333 345
11 Согпе1шч 3 Я ЗаНоит IМ Вау NЬ е1 а1 РаИегпз ог чи1С1ЙаЬ1у апд а1соЬо1 иче 1П а!соНо1и.5 дапЬ та^о^ Йергеьзюп А1соко1 С1т Ехр Кел 1996 20 1451 1455
12 ОттсМ/с 5 Н Ке/ск Т С/опищег С К РзусгпаГпс сотогглсЬгу апс! зшскЗаЬГУ атоп§ тггауепоиз с1шц изегч 7 С1ш Рьускийгу 1992 53 364 369
13 Викч1ет О В/еп/й Регре) У е! а! Клзк гасЮгз <ог сотр1егес1 5и1С1с1е атопц ас1о1е5сеп(5 \У1(Ь а ЬГеПте Ь13(огу оГзиЬзГапсе аЬиье а саье-соп1го1 5Шс1у Ас 1а Рзускши Зсапа1 1993 88 403 408
14 Атепсап Рзусгпагпс Азьосыиоп Ргасйсе §и1с)е11пе гог 1Ье 11еа(теп( оГ ра[1еп(5 №1(Ь чиЬзСапсе и§е Й15ог^егч а1соЬо1, сосате апс! орт1с!з Ат У Рзускшпу 1995, 152(5иррП1) 1 59
15 Мау(1е\<1 й МсЬеос! С НаН Р ТЬе САОЕ ^иезйоппа1^е уаЬйаГюп оГ а пе\у а1соЬо11зт чегеепт^ 1П51штеп1 Ат У Рхускши-у 1974 131 1121 1123
16 Зскиски М А Оги§ апс1 А1согю1 АЬизе А сНшса! §тёе Ю с]1а§по^15 апс! 1геа(теп1, 4Л еёп Ые\у Уо1к Р1епит РиЬкзЬтд 1995
Тревожные расстройства, симптомы тревоги и самоубийство
Ян Фосетт
Тревожные расстройства
Согласно руководству по диагностике и статистике психических расстройств (О8М IV) существуют различные симптомы тревоги, которые в сочетании образуют более или менее клинически определённые тревожные расстройства. Среди них важнейшими диагностическими категориями являются.
— генерализованное тревожное расстройство;
— паническое расстройство,
— различные фобические состояния, и
— обсессивно-компульсивное расстройство. Посттравматическое стрессовое расстройство также относится к
этой группе психических заболеваний.
Среди тревожных расстройств, представленных в О8М IV, на предмет связи с суицидальным поведением были изучены панические состояния и обнаружено, что они сочетаются с более высоким уровнем самоубийств (1) и суицидальных попыток (2). Сохраняются разногласия по вопросу о достаточности одного панического расстройства для повышения суицидального риска, или он связан также с наличием тяжелых аффективных расстройств Возрастает признание факта, что некоторые тревожные расстройства увеличивают риск суицидального поведения, если они сопутствуют тяжелым аффективным расстройствам (3, 4). Обзор международного клинического опыта свидетельствует, что степень повышенного суицидального риска соотносится с тяжестью симптомов тревоги, и у пациентов с тяжелыми аффективными расстройствами кли-
76
Глава 6 Ян Фосетт Тревожные расстроиства, симптомы тревоги и самоубийство
ницисты иногда не распознают симптомы тревоги (5). У пациентов с наличием симптомов тревоги и аффективного расстройства риск самоубийства выше по сравнению с теми, которые страдают только последними (6). В одном из исследований высказано предположение, что тревожные расстройства, такие как панические состояния, обладают самостоятельным влиянием на рост суицидального риска, однако оно не нашло подтверждения у других исследователей и требует тщательного дополнительного изучения (2, 7). В различных исследованиях, посвященных чрезмерной тревоге как черте или острому состоянию, сопутствующему аффективным расстройствам, показан повышенный риск суицидального поведения у детей, подростков и взрослых. Эти наблюдения являются верными и для приведенного выше перечня тревожных расстройств.
Симптомы тревоги
В ряде клинических исследований установлено, что серьезные симптомы тревоги, возникающие на фоне клинически отчетливых депрессивных расстройств, могут стать важным фактором краткосрочного суицидального риска, и они обратимы под влиянием лечения (8). Это наблюдение с учетом обзора новейших исследований позволяет предположить, что классические факторы риска самоубийства, такие как предшествующие суицидальные попытки и суицидальные мысли, связанные с долговременным риском, не всегда являются полезными при оценке и вмешательстве в ситуации, связанные с острым риском самоубийства. Эти находки указывают, что необходимо обращать больше внимания на оперативное выявление и лечение симптомов тревоги у больных клинической депрессией. До настоящего времени наиболее связанными с суицидальным риском являются серьезные психические симптомы тревоги (сильное чувство страха, продолжительное чрезмерное беспокойство или панические атаки), ажитированное возбуждение (с телесными движениями или вокализацией), злобная неудовлетворенность и фрустрация (5, 6, 8, 9). Клиническими проявлениями, подозрительными в отношении суицидального риска, являются эмоциональные вспышки, связанные с неустойчивостью настроения и утратой контроля, а также тревога, выраженная диссоциативным поведением в сочетании с депрессией, хотя в проведенных исследованиях они изучены в меньшей степени.
77
Рсискч III Гр\ппы суицидального риска
Депрессия и тревога
Существуют предположения, что в своей основе депрессия и тревога обусловлены сходной биологической уязвимостью, однако с клинической точки зрения главное различие состоит в том, что депрессия характеризуется заторможенностью поведения, а в тревожных состояниях больной обычно возбужден. Показано, что на состояния тревоги влияет взаимодействие важнейших нейромедиаторов мозга - дофамина, норадреналина и серотоннна Известно, что вызываемое бензодиа-зепинами усиление активное! и гамма-аминомасляной кислоты (оказывающей тормозящее влияние на активность мозга) облегчает симптомы тревоги.
Суицидальный риск и выраженная тревога
Существуют доказательства, указывающие на симптомы выраженной тревоги как фактор риска самоубийства у больных, помещенных в стационар или доставленных в больницу скорой помощью. Проспективное исследование, в котором сравнивали наличие и выраженность симптомов у стационарных больных с тяжелой депрессией, совершивших суицид, и больных, не предпринявших подобного поступка, выявило в этих двух группах существенные различия ряда психопатологических проявлений на протяжении первого года наблюдения (5, 6, 8):
— выраженности психических проявлений тревоги;
— наличия панических атак;
— умеренного злоупотребления алкоголем;