У мужчин в большей мере, чем у женщин, риск самоубийства возрастает после смерти одного из родителей или супруга и остается повышенным в 1ечение следующих 4—5 лег Кроме того, он увеличивается для остальных членов семьи после самоубийства их родственника, ког-
* Гете И -В Собр соч В Ют Г1 Стихотворения С. 349, Пер В Левина Прим ред
126
М Худ лит,1975
/ )ава 13 Данута Вассерман Негативные события жизни (утраты, внезапные перемены, психические, в том числе нарциссические травмы) и самоубийство
да они переживают процесс горя, который обычно является продолжительным и сложным.
Утрата национальных или культурных связей
Частота самоубийств повышена среди эмигрантов и беженцев, еще не приспособившихся к новой стране. Свой вклад вносят рафыв со старой культурой и шок от внезапного столкновения с новой. Кроме того, отчуждение от общества, не являющееся добровольным выбором группы или человека, также, видимо, повышает риск суицидов (6). Это положение применимо ко многим туземным этническим группам, таким как американские индейцы, аборигены Австралии и Канады (см. главу 12).
Утрата здоровья
Возникновение соматической (глава 11), психической болезни (например, депрессии и психотического состояния или злоупотребления психоактивными веществами (главы 4—9)), а также переживания, связанные с их рецидивами, воспринимаются как тяжелое негативное событие в жизни (7). Любое новое обострение хронического заболевания вынуждают страдающего человека заново учиться справляться с болезнью. Не все люди могут вынести подобное бремя
Госпитализация
Лица, страдающие психическими болезнями, и пожилые люди с хроническими заболеваниями могут рассматривать помещение в стационар как угрозу личной автономии. Иногда риск суицидальных действий является особенно высоким до начала лечения.
Временная выписка из стационара
Временная выписка из стационара (лечебный отпуск) после суицидальной попытки или в ходе лечения психического заболевания, когда у пациента еще сохраняется суицидальное мышление, представляет собой ситуацию риска. Проблемы, связанные с лечебным отпуском, могут стать особенно серьезными, если персонал клиники обладает фрагментарными представлениями о пациенте. Если понимание его состояния является в корне отличным у представителей разных групп медицинского персонала, могут возникнуть серьезные процессы в сфере групповой динамики. В этих ситуациях необходимо провести оценку возможного суицидального риска и анализ психодинамики взаимодействия представителей персонала клиники (глава 15)
127
Ра где I IV Суицидальный риск и его оценка
Выписка из стационара
Окончательная выписка из больницы также может быть фактором риска (8). Повторные суицидальные попытки, как и самоубийства, час то случаются вскоре после того, как пациент оказывае1ся дома В первые недели и месяцы посае попытки суицида смертность вследствие самоубийства и других причин является особенно высокой, и она остается повышенной в течение, по меньшей мере, одного года. Возможная причина кроется в недостатке или полном отсутствии мер по реабилитации и дальнейшему наблюдению за пациентом. План этих мер должен быгь создан до выписки пациента в тесном сотрудничестве между персоналом больницы, семьей и общественными службами (глава 15).
Утрата здоровья или смерть значимого человека
Дополнительными ситуациями риска являются внезапная или хроническая болезнь, а также смерть члена семьи и друго! о важного человека. У молодых женщин сильное чувство вины и утраты может быть вызвано абортом (вне зависимости от того, был ли он сделан добровольно или вынужденно в силу каких-либо обстоятельств). Для некоторых юношей сложности в развитии гетеросексуальной ориентапии являются серьезной психической травмой, напоминающей утрату.
Утрата возможностей для работы и учебы, утрата места жительства и финансового положения, страх перемен
Потеря человеком места жительства, неудачи в учебе, безработица, финансовые сложности и банкротство — это частые негативные события жизни, которые отмечаются у людей, совершивших суицид.
Для некоторых людей изменение работы и даже возвращение на прежнее место, что многими расценивается как вполне позитивное событие, могут стать факторами риска. Они могут напомнить о прежних нерешенных проблемах на работе или о неспособности справиться с обязанностями.
Для уязвимых юношей выбор рода занятий, профиля обучения, места жительства и партнера может превратиться в ситуацию риска. Студенты, начинающие высшее образование (особенно в течение первых дв^х лет), и новобранцы в армии в начале службы и при ее завершении могут переживать серьезный стресс В сочетании с психиатрическими и психологическими факторами риска он вносит вклад в повышенный
128
1'тва 13 Данута Вассерман Негативные события жизни (утраты, внезапные перемены, психические, в том числе нарциссические травмы) и самоубийство
уровень самоубийств в этих группах.
Внезапные экономические потери в связи с банкротством, увлечением азартными играми (гэмблингом) и т.д. могут также способствовать риску в условиях очень низкой самооценки индивида и страха перед встречей с требованиями новой ситуации.
Проблемы взаимоотношений
Часто непосредственно перед суицидом возникают различные проблемы отношений с членами семьи, друзьями и коллегами (9). Вызванные ими одиночество, отчаяние или депрессия обостряют ситуацию. Отсутствие поддержки между супругами и воспроизведение в отношениях негативного поведения родителей составляют фактор риска для того из них, кто обнаруживает суицидальные тенденции и часто склонен к пожизненным поискам любви, утешения и поддержки.
Изменение стиля жизни в связи с государственными и иными праздниками
В нескольких исследованиях описана связь частоты самоубийств с основными государственными праздниками (10). Этот феномен включает в себя снижение вероятности суицидальных поступков перед праздниками и подъем — после их завершения. На Западе эта модель особенно заметна на Рождество, Новый Год, Пасху и Троицу; в США — в связи с Днем Независимости (4 июля) и Днем Труда. Описанная тенденция справедлива как для самоубийств, так и для суицидальных попыток.
Факторы риска включают не только изменение содержания повседневной активности, но и разочарование в связи с возвратом к будничной жизни, несбывшимися ожиданиями, накопившимися проблемами во взаимоотношениях и похмельем вследствие чрезмерного употребления алкоголя в дни отдыха.
Суицид может произойти и в связи с индивидуальным «красным днем календаря». Дата может оказаться особенно важной для человека — например, днем, когда кто-то из членов семьи покончил с собой, днем рождения или иной эмоционально значимой годовщиной.
Сезонность также является характерной особенностью: весной и летом совершается больше самоубийств, чем зимой.
129
Раздел IV. Суицидальный риск и его оценка
Изменения в жизни
Возрастные кризисы
Начало определенной стадии жизненного цикла или ее завершение (половое созревание, зрелый возраст, менопауза, старость) могут вызывать различные проблемы и представлять собой ситуацию риска, возможно, в силу утраты прежнего содержания жизни и отсутствия нового смысла, или из-за потери значимых отношений (5). Люди, которые видели счастье в молодости и успешной карьере, могут воспринимать старение как утрату себя, процесс, разрушающий их самооценку.
Изменения, связанные с нарушением законов или социальных норм
Юридические проблемы — задержание вследствие нарушения законодательства, лишение водительских прав или лицензии на ношение оружия, обвинение в растрате или другие случаи уголовной ответственности — вызывают чувство стыда и бесчестья и могут повысить риск суицида.
Изменения в связи с тюремным заключением
Непосредственно после начала отбывания наказания или во время возникновения новых проблем с законом (например, вынесения новых обвинений, изменения приговора или отказа в удовлетворении апелляции, направленной в высшие судебные инстанции) заключенные оказываются в ситуации суицидального риска, который окружающие часто упускают из виду. Кроме того, риск возникает, если заключенный получает известия о тяжелой болезни в семье, потере любимого человека, или переживает отвержение и другие состояния, связанные с нарцисси-ческим расстройством. Иными словами, у заключенных факторы риска те же, что и у жертв суицида в целом. Кроме того, у этих лиц сохраняют свое значение и ранее описанные в этой книге психиатрические, психосоциальные, соматические и личностные факторы (11).
Травмы
Насилие, физическая и психическая травма
Ситуацию суицидального риска, безусловно, создают запугивание, преследования и издевательства в школе и на работе. Она отчетливо возникает, если жертвой насильственных действий или угроз становится сам человек, подверженный риску суицида, или кто-либо из его близкого окружения. Связь с самоубийством установлена для травматичес-
130
[лава 13. Данута Вассерман. Негативные события жизни (утраты, внезапные перемены, психические, в том числе нарциссические травмы) и самоубийство
ких событий типа сексуального домогательства или нападения, изнасилования, физического или психического издевательства. Она выявлена и в случаях инцеста и любых происшествий, вызывающих воспоминания об этом событии, мучениях и прочих травмах (12).
Травмы детства, вне зависимости от наличия насилия и иных злоупотреблений, часто остаются неразрешенными, если ребенок воспитывался в дисфункциональной семье, которая была не в состоянии заботиться о нем. Суициденты часто происходят из неполных семей или семей, в которых родители страдали аффективными расстройствами или психическими заболеваниями. Обнаружение депрессии и алкоголизма в этих семьях также типично.