Вина может возникнуть вследствие сознательного или неосознаваемого чувства враждебности или мести в отношении «амбивалентного» (любимого и одновременно ненавистного) объекта утраты (9).
Вина, вызванная ненавистью родителей или супруга, заставляет человека чувствовать себя исчадием ада, для которого самоубийство является заслуженным наказанием. Кроме того, чувства вины и стыда усиливают негативное самовосприятие, которое становится невыносимым, и самоубийство превращается в средство бегства от его болезненного осознания.
Отчаяние и безнадежность
Отчаяние и безнадежность в отношении будущего являются эмоциональными состояниями, которые часто возникают у суицидальных личностей при переживании утрат, травм и важных изменений в жизни (см. главу 13). Особой силы наряду с идеями никчемности могут достигать фантазии возрождения или воссоединения с объектом утраты посредством самоубийства (10, 11).
Парадоксальное поведение
Иногда поведение суицидентов отличается парадоксальностью, и его часто провоцируют негативные события жизни Суицидальная личность может испытывать страх зависимости от мнения окружающих,
136
1~1Шва 14 Данута Вассерман Опыт негативных событии жизни > суицидентов
глубинное чувство никчемности и сгыд из-за возможности раскрытия ее отверженности Поэтому суицидальный человек вводит в заблуждение своих близких и медицинский персонал ложным чувством безопасности, и может успешно убедить их в том, что способен справиться со всем сам без посторонней поддержки, одновременно ощущая беспомощность. Суицидент создает себе иллюзию контроля над межличностными орошениями посредством отвержения людей, которых любиг или в которых нуждается (12).
Чтобы избежать разоблачения и переживаний стыда за «никчемность», которую ощущают суициденгы, они маскируют уязвимость, защищаясь фантазиями величия и подчеркивая свою независимость и неуязвимость, несмотря на то, что действительность является противоположной (5).
Еще одним средством защиты от уязвимости становится отрицание обстоятельств реальной жизни, отчего столкновение с ними бывает невыносимым и форсирует риск самоубийства. Суициденты не способны на пересмотр своих эмоций и когнитивных установок, и губят себя, ставя на карту собственную жизнь.
Амбивалентность суицидентов можно использовать для спасения их жизни
Какие же разновидности вины, стыда или боли могут стать столь сильными, что заставят человека покончить с собой? Универсального ответа на этот вопрос не существует, ибо невозможно перенести индивидуальный опыт одного человека на другого или опыт индивида — на группу. Какие-либо обобщения неуместны. Тем не менее, почти до самого конца суицидальная личность сохраняет амбивалентность в выборе между жизнью и смертью. Амбивалентные чувства являются смешанными. Парализующее сомнение чередуется с отчаянными бросками мысли: покорностью, предчувствием неотвратимого и окончательным трагическим выбором. Для суицидентов типичным является туннельное сознание, ограничивающее и искажающее восприятие (см. также главу 2).
Существует различие между здоровой амбивалентностью, которой характеризуются базовые эмоции человека, здоровым сомнением, продвигающим нас вперед, и патологической амбивалентностью, которая парализует личность. Последняя есть результат неадекватной интеграции различных эмоций и их когнитивного и интеллектуального содер-
П7
Раздет IV Суицидальным риск и его оценка
жания У суици центов часто сосуществуют и соперничают между собой «хорошие» и «плохие» объекты идентификации желания жить и умереть, потребности в чрезмерной зависимости и независимости, любовь и ненависть Эги сочетания не являются однонаправленными в случае интеграции они становятся руководством по улучшению качества жизни Но для некоторых суицидентов даже незначительные жизненные события и недостаток семейной и дружеской поддержки могут стать фатальными
Очень важно слышать и своевременно реагировать на чувства стыда, обиды и вины, о которых говорят лица с отчетливыми суицидальными мыслями, упоминающие о планах самоубийства или его попытках, а также имеющие историю суицидов в семье В процессе выслушивания можно оказагь помощь в осознании амбивалентности, которая всегда присутствует у тех, кто думает над расставанием с собственной жизнью Ее можно использовать для остановки негативного развития суицидального процесса и предотвращения преждевременной и ненужной смерти (5, 13)
Если мы в общении с суицидентами остаемся «глухими» к их уязвимости, то результатом становится их самоуничтожение
Библиография
1 Ькпек1тст Е 8 ТЬе зшсчсЫ ттс! ОхГогй ишуегзКу Ргевз №\у Уогк, 1996 Рус пер Шнеидман Э С Душа самоубийцы М Смысл 2001
2 Ар1е> А Р1шс1ик К Зе\>у 8 е1 а! ЭеГепзе тесЬагштз ш пзк оГ зшечйе апё
пзк огую1епсе Ат ^ Рзускшиу 1989 146 1027 1031
3 Ъеепашч А 1ез1е> п 5шс1с1е апс1 (Ье ипсопзсюиз ЫопЬ\а1е, N1, ША 3 Агопхоп 1996
4 КетЬе1% О Оы^поыз апс! ейшеа! тапа§етеп( оГ 5шс1с1а1 ро{еп[1а1 т ЪогскгЬпе раПеп15 (Не ЬогскгЬпе райеп! уо! 2 Н11Ыа1е Ш, ША Апа1упс Ргезз 1987
5 МЫк ТУаччетюп О А((етр[ес1 зшаск 1Ъе раПепГ ч Йт11у воет! пеиуогк апс! [Негару (ОосЮ1а1 О^зегШюп) 5>1оскЬо1т Каго1т5ка 1пь(1(и{е 1986
6 Непс/т Н ТЬе рзусЬойупагтсь ог зшиск \У1{И раг!]си1аг геГегепсс [о {Ье \оипё Ат 3 Р^скшггу 1991 148 1 НО 1158
7 Непс/т Н Нааз А §шс]с1с апс! ёи1'г а!> татГезШюпь оГ РТЗО гп У1е{пат сотЬа! уегегапь Ат I Р\с1\ют 1991 148 586 591
8 Непс/т Н ТЬе рьусЬоёупагтсз оГчшиск У Ысп Мем О/ч 1963 136 236—
244
9 Г)сие/ 5 Моитт!» апс! те!апсЬо1|а 1п 8(гасЬеу ] (ей) ТЬе ч(апс1агс1 (Ье сотр1е(е рчусЬо!о§1са1 \уогкч оГ §1^типс1 Ргеис! уо!ите XIV
о<"
138
[шва 14 Данута Вассерчан Опыт негативных событии жизни у суицидентов
Но^агЛ Ргезз 1957 243 258 Р>с пер Фрейд 3 Печать и меланхолия // Суицидология Прошюе и настоящее Проблема самоубийства в трудах фи-юоофов социологов психотерапевтов и в художественных текстах М Когито-Центр 2001 С 258
10 Маи$Ъе1%е1 3 Т Вш й Н ТЬе с!еУ1се5 о(" ьшскЗе геуеп^е псМапсе ап<1 геЬ1ПЬ Ш Кеу Рьускоапа! 1980 7 61 72
11 Ма11хЬе1§егЗ Т Вш О Н ТЬе р5усЬо1о^1са1 уЫпетЫНгу 1о зии.!ёе 1п УасоЙ5 О Вго\п Н (ес1ч) Зшаёе ипёегз1апс!|п§ апй гечропйтё Мас115оп СТ, 1)8Л 1п1егпаПопа1 ишуегзШеь Ргеьз 1989 59 72
12 Ь1/!оп К 5и1ск1е 1п ЗасоЬз Б Вюнп Н (ес1ь) 5шс1с!е ипс1е15[ап(11пц апё гечропйт^ МасЬзоп СТ 118Л 1тегпа1юпа1 ишуегяпшь Р1езз 1989 459 469
13 йшН К А МгсНаекК РзусЬойупаписз апс! чи1С1ёе 1п ЛспЬ', О (ей) Зшскк апс! сЬтса! ргас11се ХУавЬтдЮп, ЭС Атепсап РзусЬ|а1пс Ргезч 1990 44- 53
139
15
Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства: лечение и проспективное наблюдение
Нильс Реттерстоль, Ларе Мелум Введение
Из-за недостатка национальных и международных статистических данных о суицидальных попытках (парасуицидах) наши знания о масштабах этой проблемы базируются в основном на их мониторинге в определенных регионах и изучении отчетов соответствующих центров. Согласно проведенному ВОЗ Европейскому мультицентровому исследованию парасуицидов (1), уровень парасуицидов у мужчин колеблется от 45 до 314 на 100 000 населения — это данные низшего и высшего уровня среди 13 стран-участников. Уровень парасуицидов у женщин находится в пределах 69—462 на 100 000 населения. Во всех странах, за исключением Финляндии, парасуициды были более свойственны женщинам;' их соотношение у женщин и мужчин, в основном, колебалось от 1,5:1 до 3:1. У детей и молодежи парасуицид также являлся более характерным для женского пола. Складывается впечатление, что в младших возрастных группах уровни парасуицидов выше, чем в старших. Однако следует помнить, что мониторинговые наблюдения, подобные исследованию ВОЗ, включают в себя только парасуициды, попавшие в зону внимания медицинских служб, и они, особенно в младшей возрастной группе, могу! быть лишь вершиной айсберга. Консервативная оценка показывает, что суицидальные попытки встречаются по меньшей мере в 10 раз чаще, чем завершенные самоубийства
Предикторы завершенного самоубийства
Суицидальные попытки являются наиболее важным и, возможно, самым универсальным прогностическим фактором самоубийства из
140
1лава 15 Нильс Реттерстоль, Ларе Мелум Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства лечение и проспективное наблюдение
всех известных. Согласно исследованиям, около 10 % лиц, доставленных на стационарное психиатрическое лечение после суицидальной попытки, в конце концов совершают самоубийство. Кроме того, в зависимости от популяционных характеристик 10—50 % повторяют попытки. Среди лиц, предпринявших попытку, индикаторами повышенного суицидального риска или будущего самоубийства считаются следующие характеристики (2—5):
— мужской пол;
— возраст старше 45 лет;
— состояние сепарации, развода или вдовства;
— безработица или пенсия по старости;
— хроническое соматическое заболевание;
— тяжелое психическое расстройство;
— расстройство личности,
— злоупотребление алкоголем или другими психоактивными веществами;
— использование жестокого метода суицидального действия;
— наличие суицидальной записки.
Аффективные нарушения (в частности, тяжелая депрессия), шизофрения, некоторые личностные и аддиктивные расстройства являются отчетливо определенными предикторами самоубийства. Выраженные тревожные расстройства (в частности, паническое) также могут обусловливать его высокий риск.
Как правило, опасность совершения самоубийства наиболее велика в течение первого года (и особенно первых трех месяцев) после суицидальной попытки (2—5). В это время пациент часто отличается эмоциональной лабильностью, стресс-уязвимостью и нуждается в адекватной защите и поддержке. Поддержка должна быть непрерывной на протяжении первого года после суицидального кризиса.