Несмотря на отчетливую опасность самоубийства, важно помнить, что 90 % лиц, совершающих суицидальные попытки, выживают. Согласно проспективным наблюдениям, многие пациенты рассматривают их как основную причину, заставившую обратиться за помощью или психиатрическим лечением (4). Таким образом, во многих случаях эти попытки следует рассматривать как позитивную возможность для пациента начать сотрудничество с клиницистами в решении проблем, которые в ином случае остались бы нераспознанными и недоступными для лечения.
141
Раздел IV Суицидальный риск и его оценка
Клинические проблемы
При работе с пациентом, совершившим суицидальную попытку, врачи сталкиваются с тремя основными проблемами:
— как защитить пациента от повторения суицидальных попыток и завершенного самоубийства или непоправимого повреждения;
— как уменьшить у него глубинное чувство безнадежности;
— как улучшить субъективное восприятие качества жизни у пациента. Пациентам после суицидальной попытки часто требуется лечение
в стационаре скорой помощи и наблюдение в отделении интенсивной медицинской помощи в течение следующих 1—3 дней. Психиатрическое освидетельствование со сбором адекватного анамнеза и оценкой суицидальных намерений и опасности самоубийства во время ранней фазы лечения следует проводить как можно раньше и в любом случае перед выпиской пациента из стационара. Психиатрическая консультация должна обеспечить врача информацией, необходимой для сбалансированного лечения, она также может стать целенаправленной клинической интервенцией, воздействующей на критические проблемы пациента и его психологические потребности. С целью успешного лечения пациента в состоянии суицидального кризиса крайне важно сформировать терапевтические отношения. В это время пациенты получают медицинскую помощь в связи с самоповреждением (например, интоксикацией) и имеют возможность отдохнуть в атмосфере доброты и спокойствия, и большинство из них нуждаются в вербальном (словесном) выражении своих проблем и эмоций в присутствии психотерапевта. Некоторые из эмоциональных переживаний могут легко вызвать у психотерапевта реакцию контрпереноса (6) (пробудить его собственные подавленные чувства вследствие идентификации с переживаниями и проблемами пациента или проявления им любви или враждебности); в этих случаях необходимо проводить профессиональную оценку (супервизию) терапевтических отношений (см. также главу 17). Терапевту необходимо демонстрировать принятие пациента, но не его суицидального поведения, и обсудить стратегии решения проблем, которые не имеют непосредственного отношения к суициду. Изначально большинство больных переживают дезорганизацию и хаос эмоций, и им необходима помощь для лучшего понимания создавшейся ситуации и ее причин.
После оказания необходимой медицинской помощи некоторых пациентов можно выписать с рекомендацией амбулаторного наблюдения.
!42
Глава 15. Нильс Реттерстолъ, Ларе Мелум Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства: лечение и проспективное наблюдение
Если возможно, в процессе помощи важно участие семьи пациента для обеспечения его ресурсами защиты, мотивацией и эмоциональной поддержкой в ходе лечения, повышения его восприимчивости к терапии. Семью следует снабдить адекватной информацией (против которой не возражает пациент). Если жизни пациента угрожает опасность, может возникнуть необходимость нарушения конфиденциальности.
Стационарное лечение
На необходимость неотложной госпитализации пациента в психиатрический стационар указывает одна (или более) из следующих характеристик:
— совершение суицидальной попытки с высокой степенью решимости покончить с собой;
— сохраняющееся желание свести счеты с жизнью или наличие плана самоубийства;
— наличие симптомов серьезных психических расстройств, таких как тяжелая депрессия, психотическое состояние и расстройство, связанное со злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными веществами;
— недостаточный контроль за побуждениями или слабость антисуицидальных факторов;
— недостаточность социальной поддержки;
— недавние серьезные социальные стрессы, утрата или эмоциональная травма.
Иногда пациент отказывается от стационарного лечения. В случае существования угрозы для его жизни часто необходима принудительная госпитализация.
После помещения пациента в психиатрическую клинику необходимо обеспечить создание новых терапевтических отношений, используя упомянутые выше меры. Следует немедленно провести новую клиническую оценку его состояния и в зависимости от результатов предпринять необходимые меры безопасности — поместить пациента в специальную палату с безопасными окнами, изъять у него ремень, бритву и другие опасные предметы. Некоторым пациентам необходимо постоянное наблюдение, но в любом случае требуются частые очные осмотры. Меры контроля в некотором роде угрожают личной свободе пациента, и их следует осуществлять с должным тактом. Перед выпиской домой
143
IV Суицидальным риск и его оценка
или лечебным отпуском следует провести тщательную оценку состояния пациента и снабдить информацией его семью Для ослабления мер контроля в долгосрочной перспективе пациент может подписать или в устной форме дать согласие на «антисуицидальный контракт >>, в котором он выражает стремление не наносить себе вреда в оюворенный период времени и сообщать персоналу об изменениях своих чувств или ситуации (7). С помощью эффективного применения антидепрессантов и антипсихотических средств (или их сочетания) можно в некоторой степени усилить контроль над импульсивными побуждениями пациента, ослабить выраженность симптомов болезни и снизить тенденцию к злоупотреблению психоактивными веществами. Если пациент с тяжелой депрессией не реагирует на антидепрессанты или ожидание наступления их терапевтического эффекта в течение нескольких недель является слишком рискованным, вероятно, уместно применение электросудорожной терапии.
Пожилые пациенты
Пожилые пациенты, доставленные после попытки суицида, часто страдают тяжелой депрессией, которая часто связана с социальной изоляцией или чувством беспомощности в силу снижения телесных и психических возможностей (8). Соматическое заболевание может способствовать развитию депрессии, а избыточное употребление лекарственных средств вызвать разнообразные побочные действия. Экзистенциальные проблемы следует разрешать с помощью психотерапевтов и социальных работников или посредством вмешательства семьи, а соматические проблемы подлежат выявлению и лечению. За короткий срок невозможно достичь радикальных перемен к лучшему в жизни пациента. Тем не менее, даже небольшое изменение снижает у него чувство безнадежности; при всех видах клинических интервенций у пожилых суици-дентов едва заметные изменения являются важной целью.
Среди одиноких мужчин старше 80 лет уровень суицидов особенно высок. Социальная июляция и смертность вследствие самоубийства особенно усиливаются после смерти супруги. Предшествующие суицидальные попытки у пожилых мужчин и женщин, особенно с применением агрессивных методов, обычно подразумевают гораздо более высокий риск последующего самоубийства по сравнению с молодым возрастом
144
[дава 15 Нильс Реттерсто>1ь, Ларе Мелум Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства лечение и проспективное наблюдение
Подростки, предпринявшие суицидальную попытку
У подростков, совершивших суицидальную попытку, часто выступает основным клиническим проявлением депрессия. В процессе лечения следует предусмотреть участие родителей и других членов семьи, если нет особых причин его избегать (например, сексуального насилия, которому пациент подвергался со стороны одного из родителей). У молодых суицидентов частью клинической картины нередко являются расстройства личности (9) У некоторых из них развивается хроническое суицидальное поведение, которое очень трудно лечить. В этих случаях после ослабления кризиса следует начать специализированное психиатрическое лечение, например, с применением диалектической бихевиоральной терапии (10). Складывается впечатление, что молодые женщины с суицидальными чувствами обладают лучшими навыками поиска помощи и более доступны для оценки состояния и лечения по сравнению со сверстниками-мужчинами. Последние часто отличаются враждебностью или другими проблемами аффективной регуляции, антисоциальным поведением и отрицанием депрессии, в силу чего являются менее доступными для клинических интервенций.
Амбулаторное лечение
Следует тщательно планировать выписку пациента из больницы и организацию программы адекватного амбулаторного лечения. В зависимости от клинических особенностей его состояния может возникнуть необходимость амбулаторного медикаментозного лечения, наркологической реабилитации, а также индивидуальной или семейной психотерапии. В некоторых случаях координацию различных лечебных воздействий осуществляет семейный врач. Многие пациенты сталкиваются с трудностями, связанными с поисками помощи или восприимчивостью к лечению. Это обстоятельство требует от терапевта гибкости в проведении реабилитации. В некоторых медицинских учреждениях существуют команды наблюдения за суицидентами, которые в течение нескольких недель после выписки в ходе домашних визитов оказывают им практическую помощь, направленную на решение проблем. Очень важной задачей является преемственность наблюдения, начинающегося на этапе неотложных мер, продолжающегося в ходе стационарного лечения и завершающегося различными формами амбулаторной помощи.
145
Раздел IV Суицидальный риск и его оценка