Сложности оценки суицидального риска
Сложности оценки риска суицида обусловлены тем, что суициден-ты полны противоречий (7). Они часто непоследовательны и непредсказуемы: их мысли скачут то вперед, то назад — от одних предметов обсуждения, чувств и доводов к другим.
Отрицание реальности и амбивалентность суицидальных пациентов может относиться не только к вопросам жизни и смерти, но и к формам лечения, что серьезно затрудняет процесс оценки риска. Сходную Р°ль выполняют агрессивные и манипулятивные реакции, характерные Для этих пациентов. Терапевту попеременно приходится сталкиваться с идеализацией и унижением, различными провокациями и проверками, за которыми очень тяжело рассмотреть сильную тревогу, одолевающую
161
Paidei IV Суицидальный риск и его оценка
человека и ощутить ту массу усилий, которые он вынужден тратить чтобы закрыть себе глаза на проблему
При оценке риска следует осознавать характеристики суицидальных пациентов — ранимость, повышенную обидчивость, чувства сты да и вины эмоциональную неустойчивость и тенденцию к негативизму при малейшем подозрении, что они кому-то безразличны Врачам следует совершенствовать свои навыки эмпатии, создания доверия и дружеских отношений, которые весьма способствуют осуществлению оценки риска суицида
Использование в диалоге дружелюбных словесных оборотов помогает суициденту в вербализации ощущении и переживаний, которые ему сложно связать между собой и выразить словами Подобная тактика является основой межличностного общения и лучшим способом помощи в интеграции беспорядочных мыслей и эмоций Кроме того, в ходе оценки суицидального риска важно определить потребность, которая подверглась фрустрации — неудовлетворенные желания, актуализирующие суицидальные мысли и планы
Библиография
1 Wolk Wasseiman D Some problems connected with the treatment of suicide attempt patients transference and countertransference aspects Cnsu 1987 8 69 82
2 Wolk Wasseiman D The intensive care unit and the suicide attempt patient Ada Psyduati Scand 1985 71 581 595
3 Wolk Wassetman D Contacts of suicidal neurotic and prepsychotic/psychotic patients and their significant others with public care institutions befoie the suicide attempt Ada Psychiatr Scan 1987 75 358-372
4 Wolk WasseimanD Contacts of suicidal alcohol and drug abuse patients and the significant others with public care institutions before their suicide attempt Ada Psychiati Scan 1987 76 394 405
5 Hensehi H Narzisstische Kriscn 7ur Psvchodynamik des Selbstmords [Narcissistic Crises On the Psychodynamics of Suicide ] Himburg RowhoH Taschenbuch Veilag 1974
6 Maltsbeigei J Г Вше D H Countertransference hate in the tieatment of suicidal
patients Aith Gin Psychiatry 1974 30 625 633
7 Mans R Be/man A Maltsbeigei J Yufit R Assessment ind prediction of suicide London Guilford Press 1992
162
18
Психометрические шкалы оценки
суицидального риска
Пер Бек, Лиз Раабек Ольсен, Андерс Нимеус
Измерение суицидального поведения
Суицидальное поведение можно считать симптомом депрессии, подобно другим ее признакам (суицидальным мыслям), либо следствием недостаточной способности преодоления острого или хронического стресса (связанного с проблемами соматического здоровья, социальной изоляции, работы и семьи или злоупотребления алкоголем)
Психометрическая шкала для повседневного клинического использования должна быть краткой и простой — включать не более 10 утверждений, имеющих высокую степень валидности, т е адекватного отражения области исследуемого измерения (в частности, суицидального риска)
Обычно итоговым показателем является общая сумма баллов (т е более высокий показатель означает больший риск суицида) Надежность психометрической шкалы зависит от способа ее предъявления, те способов применения в клинической практике Шкалы, используемые в ходе беседы с врачом и подлежащие его оценке, следует проверить на внутритестовую надежность, а опросники заполняемые самостоятельно, — на индивидуальную достоверность путем расчета коэффициентов повторного тестирования
Шкалы суицидального риска
Среди подвергнутых оценке Берком и др кратких шкал, предназначенных для прогнозирования суицида (1), наиболее приемлемые психометрические параметры выявлены у Шкалы риска повторных суици-
163
Раздел IV Суицидальный риск и его оценка
дальных действий (2) и Шкалы оценки риска после суицидальной по пытки (3).
Таблица 18. Шкала риска повторных суицидальных действий
| № | Параметр | Баллы |
| 1 | Дистресс, который переживают окружающие | (0—1) |
| 2 | Проблемы с употреблением алкоголя | (0—1) |
| 3 | Стационарное психиатрическое лечение в прошлом | (0—1) |
| 3 | Амбулаторное психиатрическое лечение в прошлом | (0-1) |
| 4 | Предшествующие суицидальные попытки с последующей госпитализацией | (0—1) |
| 5 | Раздельное проживание с родственниками | (0—1) |
| 6 | Общее число баллов | (0 — 6) |
Подсчет. О - признак отсутствует, I признак присутствует. Чем выше общее число баллов, тем сильнее риск. Модификация шкалы Бугласа и Хортона
Таблица 18.. Шкала оценки риска после суицидальной попытки
| М° параметра | Параметр | Оценка в баллах | Баллы |
| 1 Возраст | До 44 лет 45 лет и старше | 0.1 5.0 | |
| 2 Пол | Мужской Женский | 6.5 5.0 | |
| 3 Социальный статус | Высший класс Низший класс | 6.6 5.0 | |
| 4 Занятость | Трудоустроен На пенсии Другое | 2.7 2.4 5.0 | |
| 5 Условия проживания | В одиночестве Совместно | 5.8 5.0 | |
| 6 Сигналы, предостерегающие о суициде в течение последнего года | Да Нет | 7.5 5.0 |
Паллис и др (модифицикация)
164
Глава 18. Пер Бек, Лиз Раабек Ольсен, Андерс Нимеус. Психометрические шкалы оценки суицидального риска
В таблице 18.1 представлена Шкала риска повторных суицидальных действий, которая в значительной мере основана на наличии признаков психических заболеваний. Таблица 18.2 содержит Шкалу оценки риска после попытки, в которой внимание уделено предшествующим суицидаль-нЫм попыткам. Ее рекомендуется использовать совместно с первой частью Шкалы суицидальных намерений, разработанной Беком и др. (3, 4).
Другой шкалой для измерения суицидального риска является контрольный перечень параметров, разработанный Паттерсон и др.; название ее в переводе звучит как «грустные люди» (англ. — SAD PERSONS — по первым буквам определяемых параметров).
Таблица 18.3 Шкала для оценки риска суицида «SAD PERSONS»
| Акроним и определяемый параметр (при наличии ставится 1 балл) | Баллы |
| Sex — Пол ( мужской) | (0—1) |
| Age — Возраст (моложе 20 и старше 45 лет) | (0—1) |
| Depressive mood — Депрессивное настроение | (0—1) |
| Previous attempt — Предшествующая суицидальная попытка | (0—1) |
| Etanol abuse — Злоупотребление алкоголем | (0—1) |
| Rational thinking loss... — Утрата способности к рациональному мышлению (например, органический мозговой синдром, аффективные расстройства, шизофрения) | (0—1) |
| Social support lucking — Недостаток социальной поддержки | (0—1) |
| Organized plan for suicide... — Наличие детального плана суицида | (0—1) |
| No spouse... — Отсутствие супруга или проживание в одиночестве | (0—1) |
| Sickness... — Болезнь, плохое соматическое здоровье | (0—1) |
| Общее число баллов | (0— 10) |
В стационаре скорой помощи при оценке состояния пациента следует руководствоваться следующими рекомендациями, исходя из общего числа баллов: 0 — 2 — можно отпустить домой с последующим наблюдением: 3 — 4 - - необходимо систематическое наблюдение: 5 6 - серьезное основание для госпитализации; 7 - 10 - безоговорочная госпитализация
165
Л
Раздел IV Суицидальный риск и его оценка
Эта шкала не является в строгом смысле психометрической, однако при оценке необходимости госпитализации в связи с риском суицида ее модифицированная версия имеет чувствительность 94 % и специфич. ность, равную 74 %.
Суицидальные мысли и побуждения Шкала суицидального мышления
Шкала суицидального мышления разработана Беком и др. (6) для измерения степени выраженности суицидальных мыслей. Основанная на сведениях, получаемых в ходе клинической беседы, шкала состоит из 19 пунктов, каждый из которых можно оценить от 0 до 2 баллов; таким образом, общая сумма баллов составляет от 0 до 38. Большее число баллов означает степень выраженности суицидальных мыслей. Оригинальная версия охватывает все их известные варианты. Шкала имеет адекватную достоверность и высокую валидность с альфа-коэффициентом, равным 0,89. Однако его значение показывает, что некоторые пункты являются лишними.
Валидность при оценке динамики суицидальных мыслей с течением времени (соответствие психометрической шкале) также является приемлемой. Шкала суицидального мышления хорошо коррелирует со шкалой оценки симптомов (Шкала депрессии Бека) и симптомами безнадежности (Шкала безнадежности Бека) (7).
Факторный анализ Шкалы суицидального мышления выявил три фактора, которые являются непосредственными индикаторами для измерения риска суицида: активные суицидальные мысли, подготовка к суицидальным действиям и пассивные суицидальные мысли.
В завершении можно сказать, что Шкала суицидального мышления измеряет интенсивность суицидальных мыслей аналогично оценочным шкалам, которые используются для измерения симптомов депрессии. В таблице 18.4 представлены суицидальные параметры Шкалы оценки депрессии Гамильтона. В клинических исследованиях тяжелой депрессии сумма баллов, равная трем и более, является основанием для исключения пациентов из контролируемых с помощью плацебо исследований в связи с высоким риском суицида.