Данные о существенном совпадении эффективности этих двух под. ходов, вероятно, не случайны. Доказательства эффективности других форм психотерапии приводятся довольно редко, хотя исследование факторов, связанных с суицидальными попытками, предполагает, что, возможно, есть смысл дальнейших исследований таких подходов, как межличностная психотерапия. Существуют теоретические и клинические причины столь незначительного прогресса в эффективном лечении лиц, совершивших суицидальные попытки или подверженных их дальнейшему риску, несмотря на многолетние усилия психотерапевтов Можно надеяться, что понимание этих факторов приведет к развитию и внедрению более совершенных видов психологического лечения.
Эффективное лечение лиц, совершивших суицидальную попытку: понимание и помощь
На протяжении последних десятилетий развитие бихеовиоральной и когнитивно-бихевиоральной терапии радикально изменило взгляд на психологическое лечение. Сегодня перспектива кратковременного, целенаправленного и эффективного лечения стала реальной (1). Этот прогресс достигнут с помощью использования системной стратегии, которую характеризует приверженность науке, основанной на клинической практике. Этот подход не является свойственным только КБТ, но в других современных школах психотерапии он не применяется.
В основе достижений клинической науки лежит понимание специфической феноменологии клинических проблем, не только связанное с адекватной теорией специфических проблем, но и подкрепленное экспериментальными исследованиями психопатологии и изучением результатов лечения. Следующий фактор когнитивно-бихевиоральный подход основан на взглядах, которые существенно отличаются от установок традиционных направлений психотерапии (а иногда и противоречат им). Отличие в особенности касается понимания, что лечение эффективно лишь в том случае, если оно охватывает факторы, поддерживающие проблемы пациента. Разумеется, внимание к этиологическим факторам иногда является важным, но в КБТ их редко используют, если вообще считают существенными. Кроме того, когнитивно-бихевиоральный подход предполагает большую специфичность факторов, участвующих в поддержании определенных расстройств; и ее осознание является решающим в деятельности психотерапевта, который совмест-
172
1лава 19 Пол М Солковскис Психологическое лечение суицидальных
пациентов
но с пациентом разрабатывает и воплощает индивидуальную программу лечения. Таким образом, при лечении депрессии следует руководствоваться специфическим пониманием механизмов, участвующих в поддержании ее симптомов. Фокусирование и акценты при лечении
I депрессии совершенно иные, чем в случае панических атаках, и они, в свою очередь, отличаются у больных булимией и т.д. Требование специфического фокусирования совершенно отличается от целей, которые
I обычно ставят более общие направления психотерапии, и сходство состоит лишь в основных психотерапевтических навыках (например, спо-
| собности к эмпатическому отражению).
Формирование адекватных терапевтических отношений и сотруд-
I ничество создает хорошие возможности для терапии, проводимой надлежащим образом, однако они не достаточны — они не способствуют формированию первичного фокуса и не являются главным механизмом перемен. Недавние исследования показывают, что адекватный терапевтический альянс в большей мере может быть следствием, а не причиной клинической эффективности. Эт и соображения могут стать суще-
| ственным подспорьем и в ходе обучения психотерапевтов.
Психологические факторы, поддерживающие суицидальные мысли
Таким образом, развитие эффективного и специфического лечения I людей, пытавшихся покончить с собой (или шедших дальше), нуждается в четком понимании характерных механизмов, лежащих в основе (склонности к суицидальным мыслям и поведению (2). Из этого пони-I мания вытекают виды помощи этим лицам. Известны два когнитивных [механизма, которые проявляются у суицидентов. Первый включает недостаточность навыков разрешения проблем, особенно в сфере меж-(личностных отношений. Во-вторых, суицидентам свойственна очевидная склонность возврата к обобщенным (а не специфическим) воспоминаниям. Кроме того, вероятно, существует третий фактор — связь между чувством безнадежности и самоубийством. Соответственно, лечение, которое влияет на эти факторы, должно быть эффективным у суицидентов в смысле снижения частоты как повторных попыток, так и самоубийств. Кроме того, учет этих ключевых факторов предполагает, что они не являются абсолютно независимыми, что подтверждает ряд исследований Выявление связей между ними необходимо для совершенствования целенаправленного психологического лечения
173
Pasde.i V Лечение
Недостаточность навыков разрешения проблем у суицидентов
Несмотря на отчетливую очевидность, что недостаточность навыков разрешения проблем может быть специфически связанной с суицидальными попытками (3, 4), способность к разрешению проблем характеризуется сложным сочетанием взаимодействующих процессов (таких, как определение проблемы, выработка решений и воплощение выбранного решения в жизнь). К сожалению, до сих пор не ясно, какие из основных процессов или субпроцессов являются нарушенными. Проблемы с обобщенными воспоминаниями определить проще, однако пока недостает доказательств специфичности этих нарушений; они в большей мере могут находиться в связи с выраженностью депрессии и дистресса в группе суицидентов, чем с суицидальностью/?£>r se*.
Привлекательная возможность связывает недостаточность навыков разрешения проблем и возвращение к обобщенной памяти. Процесс решения проблем включает использование нескольких различных типов памяти, включающих знания о конкретной индивидуальной проблеме или проблемах, подлежащих разрешению, прежних стратегиях, оказавшихся успешными, практических шагах, необходимых для их эффективного применения, а также прежних ресурсах и качествах, которые можно использовать при разрешении проблем. Терапия решения проблем подчеркивает важность специфичности для их успешного решения. Недостаточность навыков разрешения проблем может возникнуть в силу тенденции к использованию обобщенной памяти или, скорее всего, эти два фактора взаимодействуют друг с другом. Можно предположить, что осознаваемая недостаточность навыков разрешения проблем (реальная или воображаемая) способствует возникновению чувства безнадежности (5). К счастью, эффективное лечение не требует ожидания решения этих вопросов, поскольку когнигивно-бихевиоральный тренинг решения проблем, похоже, непосредственно занимается не только недостаточностью навыков разрешения проблем per .se, но и нарушением способности воспроизведения специфических воспоминаний (в противовес обобщенным).
В чистом виде ( шт ) Примред
174
Глава 19 Пол М Солковскис Психологическое лечение суицидальных
пациентов
Разрешение проблем в когнитивно-бихевиоральной терапии
Уже сложилось единодушное мнение относительно наиболее эффективных способов помощи пациентам в освоении целенаправленных стратегий разрешения проблем (6). Они основаны на психологических знаниях о том, как происходит «нормативное» решение проблем. Цель терапии решения проблем, как и других форм КБТ, состоит в обеспечении человека возможностью гибкого применения в дальнейшем и в других ситуациях знаний и навыков, полученных в процессе психологической терапии. Психотерапевт стимулирует мотивацию пациента на участие в попытках разрешения проблем путем выявления, каким образом прошлый и нынешний дистресс возникли из определяемых и потенциально разрешимых проблем в ходе их взаимодействия со способностью осознания важных личных и межличностных целей и задач. Подобная ситуация может возникнуть в условиях психологического кризиса, при котором развивается блокада разрешения неотложных (порожденных негативными событиями жизни) или хронических проблем, возможно, связанная с недостаточными или малопродуктивными стратегиями преодоления критических ситуаций. Эта последняя группа включает лиц с расстройствами личности и недостатком жизненных навыков.
После установления связи между недостаточностью навыков разрешения проблем и дистрессом внимание пациента обращают на его силы и ресурсы и на способы их успешного использования. Затем подробно разбирают стратегию решения проблем. Несмотря на то, что ее обычно приспосабливают для помощи конкретному пациенту, эта стратегия, как правило, следует схеме, которая включает:
— составление перечня проблем;
— выбор приоритетных проблем, которыми следует заняться не только с точки зрения важности и влияния, но и возможной кратковременной эффективности;
— выбор ряда возможных решений обычно методом свободного «мозгового штурма», в котором человека поощряют учитывать любое возможное решение;
— выбор конкретного решения путем систематического исследования всех «за» и «против» в наиболее доступных вероятных решениях;
— преобразование процесса воплощения выбранного решения на более мелкие и выполнимые этапы;
175
Раздел V Лечение
— предвидение и определение препятствии, которые могут возникнуть при реализации каждого этапа (включая не только трудности, связанные с обстоятельствами, но и когнитивные и эмоциональные проблемы);
— систематическое исследование между этапами достигнутого прогресса перед началом реализации нового этапа.
Во время процесса решения проблем терапевт помогает пациенту воспринимать любые трудности как возможности для освоения и совершенствования новых способов преодоления препятствий, мешающих решению проблем. Процесс научения носит повторяющийся характер и завершается желаемым конечным результатом, заключающимся в освоении пациентом не только навыков разрешения специфических проблем, но и умений решения проблем, возникающих в процессе решения проблем. Таким образом, он оказывается в состоянии не только решать конкретные проблемы, на которых сосредотачивается терапия, но и применять систематизированную стратегию решения проблем. В ходе этого процесса терапевт неоднократно обращает внимание на важность специфичности при обдумывании решения и его воплощении. Этот способ терапии может исправить не только недостаточность навыков разрешения проблем, но и нарушение специфической памяти. Вероятно, эти навыки обладают эффектом уменьшения чувства безнадежности у людей, которые не видели какого-либо выхода из ситуации, казавшейся неразрешимой.